ねむのき会館利用申込書 受付印 整理番号 館 長 担 当 受付者 団体・施設名 記入申込者 住所 連 絡 先 電話 平成 FAX 年 月 日 曜日 時 0分 から 月 日 曜日 時 0分 まで 利用日時 利用行事名 行事名 予定人数 人 ス ポ ー ツ □体育館 □アーチェリーレンジ 利用施設名 会議・研修 □大研修室 □中会議室 □パソコン講習会室 □体感ルーム □図書談話室 (□に✔を記入) そ の 他 クラブ室 □1 □2 □3 洋室 □1 □2 □作業訓練室 □食堂 □浴室 備 考 （借用物品等） 当日利用者の内訳 （当日、利用した人数をご記入下さい。） そ 肢 聴 介 視 内 知 情 福 精 の 一 合 体 覚 護 覚 部 的 緒 祉 神 他 ・ ・ 障害区分 不 の 障 障 障 障 関 障 自 音 家 般 計 障 害 害 害 害 係 害 害 由 声 族 性 別 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 利 用 宿 泊
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