腰の椎間板逸脱症について簡単に… ２００９このプリントを参考にするにあたっては、最後のページの左下の「利用における注意点」に必ず目を通して、ご理解いただいた場合のみとさせていただきたいと思います。Ｑ１）椎間板逸脱症（椎間板ヘルニア）について簡単にいうと？Ａ１）様々な理由で“衝撃吸収装置”椎間板の一部が脊髄神経の方へ飛び出てしまう病気です。椎間板のつくりの問題で、背側に飛び出しやすいようです。でも３６０度、どこにでも出る可能性はあります。椎間板物質の飛び出る時の「衝撃」「場所」「経過時間」などが絡み合って様々な症状を示します。「痛みだけ」を示す場合もあれば、歩けなくなって「足先の痛みを感じなく」なったり、ひどい状態では脊髄が溶けてしまうような病態にもなります。「ついさっきまで元気だったのに…」というくらいに急に起こることも多いと思います。Ｑ４）なりやすいとされている年齢や性別はあるの？Ａ４）年齢的には約８０％が３～７歳で発症する傾向にあります。しかし、早い子では２歳ほどでも見ることはあります。２０％くらいが7歳以上です。性別による差は知られていないようです。Ｑ５）人の腰のヘルニアと同じなの？Ａ５）ほとんど同じですが、腰のつくりと発生部位に大きな違いがあります。人の場合腰Ｌ１Ｌ２脊髄神経の障害が起こる！！末梢神経の束（馬尾）Ｌ３Ｌ４人だと腰の下のほうＬ５脊椎（背骨）Ｓ１椎間板人で多い場所はこの辺りで… ＝脊髄そのものに当たらない＝腰が“ストン”とは抜けない飛び出した椎間板物質正常な椎間板と脊髄椎間板ヘルニア（例：Ⅰ型）犬は人より上のほうＱ２）なんでなっちゃったの？犬の場合 75％が胸椎の12-13間と、胸椎13-腰椎1間とその付近で起こるＡ２）遺伝的（犬種）の問題、背骨の長さや筋肉の状態、生活スタイルなども関連していると思われますが、これ！とは言えないと思います。Ｔ11 12 13 Ｌ1 Ｑ３）なりやすいとされている犬種はあるの？Ａ３）有名なのはミニチュアダックスフンドでしょうか？他の犬種の１０倍の危険度と言われています。また、フレンチブルドッグの場合は経験的に嫌な感じが多いと言われています。他にもビーグル・プードル・シーズー・ペキニーズ・コッカースパニエル・ウェルッシュコーギーなどに多い傾向がありますが、すべての犬種で発症の可能性があります。人との違い！交通事故クラスの大きいダメージ！Ｌ7 犬で多い場所はこの辺り＝モロに脊髄に当たってしまう＝脊髄損傷！麻痺！ ⇒腰が“ストン”と抜けてしまうＱ６）ハンセンⅠ型とⅡ型って何？Ｑ９）重症度の目安はあるの？Ａ６）椎間板の出方による分類です。 Ⅰ型とは線維輪が破れて中身（髄核）が出て脊髄を圧迫したもので、ダックスフンドやシーズー、ビーグル、コーギーに多いものです。若めの子に急に起こることが多いようです。 Ⅱ型とは線維輪が膨らんで、比較的徐々に進行する傾向にあります。パグやゴールデンレトリバー、ラブラドールレトリバー、ドーベルマンなどに多いものです。老齢の子に、慢性進行することが多いようです。Ａ９）当院では５段階評価を採用しています。（病院によっていろいろあるようです。４段階とか。）（一部でⅢ型というのも目にしますが、上記二つを把握しておけば十分ではないかと…） Ⅰ型グレード１：歩ける、痛みだけグレード２：歩けるけど、よろめく（繰り返す痛みもここ）グレード３：歩けない、排尿コントロールＯＫグレード４：歩けない、排尿できないグレード５：歩けない、排尿できない、足先の感覚がなくなる Ⅱ型Ｑ１０）「こうなったらダメ！」とかはありますか？Ｑ７）診断はどのようにするの？Ａ７）症状やその経過などの問診（これが重要）や身体検査（一般的なものから神経学的なものなど）と、必要に応じたＸ線検査（診断の正確性は５０％前後）や血液検査などを行なって、他の病気の可能性（下の Q８を参照）も考慮した上で診断を行ないます。仮診断をもって治療に入ることも多いようです。その他、脳脊髄液検査や心電図検査などを組み合わせることもあります。確定診断は、脊髄造影やＣＴ検査、ＭＲＩ検査（CT、MRI検査は院外検査）による画像診断によります。特に手術を実施する場合は、手術箇所の確定のために、脊髄造影（院内）、CT検査（院外）を、適時行なうことになります。この病気に関しても思いこみは禁物で、例えば「ダックスフンドだから…」と椎間板ヘルニアを想定してしまい、実は免疫介在性の病気だったなどの話もあるようです。Ｑ８）同じような症状を示す病気はありますか？Ａ８）背骨の骨折や脱臼・椎間板脊椎炎・先天奇形・腫瘍（背骨・脊髄など）・骨髄炎・線維軟骨塞栓症・髄膜炎・変性性脊髄障害・外傷などがあります。そのうちのいくつかはＸ線検査で仮診断をつけます。また、治療に対する反応などをみたり、他の検査をすることもあります。Ａ１０）グレード５になったら様子を見ないほうが良いようですつまり、つま先の感覚がないようだったら、４８時間以内に何らかの処置を受けるほうが良いとされます。２～３日様子を見てはいけない！と考えてよいと思います。特に症状が出てからグレード５になるまでの時間が短いほど、ゆっくり構えていないほがいいと思います。＊グレード５の足先の間隔を確認するために動物病院では、鉗子などで犬の足をかなり強くつねる（つまむ）ことがあります。決して虐待をしているわけではありませんので、ご了承いただければと思います。グレード５の一例後ろ足で体を支えられない。足が“ピン”と伸びることもＱ１１）重症度の目安に“排尿できない”とありますが…？Ａ１１）椎間板ヘルニアでは「排尿と排便ができなくなる」ケースは少なくありません。術後でも戻らない場合もあります。そのような場合に“おしっこが出ない”と尿毒症となってしまい、命を落とすことになってしまいます。以下の方法で、ご家族に補助をしていただくことになります。（膀胱炎になってしまうことが非常に多いので、定期的な尿検査や治療が重要になります）・男の子・女の子：カテーテル排尿：圧迫排尿Ｑ１２）今回のうちの子のグレードはいくつですか？Ｑ１４）内科療法はどんな時に選ぶの？Ａ１２）以下を参考にしてください。獣医師はこのあたりを身体検査などで評価していきます。診療時点での評価（しかも、あくまでも目安）なので、今後、良化や悪化をすることを、意識してくださいねっ！Ａ１４）今までの内科療法は「グレード１～２」と「手術前の対処」と「ご家族が手術を望まなかった場合」に行うことがほとんどでした。しかし最近では、比較的重度の椎間板ヘルニアにも効果を示す可能性がある薬も現れてきました。とはいえ、すべての薬において100%治るわけではなく、悪化傾向や薬が無効な場合は、速やかに外科手術に移行します。（外科手術でも100%歩ける保障が無いのが実情ですが…。）＜診断・評価の目安リスト＞獣医師が記載いたします。・症状・発症時期・きっかけ・意識や反応など右左・手足首の位置感覚・踏み直り反応・跳び直り反応・引っ込め反射（L6-S1）・膝蓋腱反射（L4-5、大腿神経）・肛門反射（S1-3、陰部神経）・尾の反応・皮筋反射・深部痛覚・単純X線（椎間腔が狭い・椎間腔の石灰化・椎間孔の透過度の低下）現在のグレードは・・・・絶対安静（ケージレスト）を４週間！！（Ｑ１５も参照して下さい）歩きまわらせない・ジャンプ（３次元の動き）をさせない：歩かせることで悪化するケースは少なくないです！！：これができないなら、どんな内科療法も無意味かも！・非ステロイド系抗炎症剤（皮下注射・内服）：いわゆる「バファリンR」のような痛み止めとして利用します：消化器をいじめる可能性があるので、保護剤を使うことも：個人的な印象は…ちょっとは効くかな？う～ん効かないか？くらいかも・ステロイド剤（皮下注射・内服・静脈注射）：炎症や浮腫を抑え、痛みも抑える：使用には賛否両論ありますが、様々な専門家の話を伺って、当院でも使用することはあります。：消化器をいじめる可能性があるので、保護剤を使うことも：個人的な印象は…痛みは軽くなるな～って感じ・ポリエチレングリコール製剤（点滴静脈注射）：神経の器械的損傷を保護（コーティング）するとされています。：比較的新しい薬ですが、自身の使用経験からも予後が良いことが多いので、特に重症の場合に使用することがあります。：手術後の印象は良いのですが、いろいろな先生に話を伺って帰ってくる意見はマチマチです。Ｑ１３）グレードごとで治療は変わるの？Ａ１３）あくまでも目安なため「コレ！」ってのはないように思いますが、一応教科書的には… グレード１と２：まずは内科的に始めて、反応がなかったり、内科療法をやめると再発する場合には手術を考えます。グレード３：内科療法を基本にすることも多いですが、反応によっては手術を前向きに検討するようにしています。グレード４：基本的に手術の対象にしています。グレード５：基本的に手術の対象としていますが、発病からの経過時間や悪化のスピードによっては、歩ける可能性は低い場合もあって、十分な話し合いを必要としていると考えています。・エラスポール（皮下注射・静脈内点滴）：好中球エラスターゼ阻害薬と呼ばれるもので、炎症が起こったことで放出される「神経に損傷を与える」とされている体内物質を抑えて、神経の状態を良い方向へ導くと予測されています。：基本的には通院にて実施します。最高で１０日間の通院ができることがあります。症状が重い場合は、入院点滴で持続的に流すことを数日行なうこともあります。：個人的な印象はグレード３くらいまでなら良く効くな～って感じで、４以上でも効果を期待して使用したく思ってます。弱点は高いことです。最も多い過ちは、安静せずに内服薬だけを使用することです薬を飲んでいる＝安心ではありませんよ～結果として悪化させてしまう子に出会うことがあります。Ｑ１５）絶対安静（ケージレスト）ってどのくらい安静なの？Ｑ１９）手術したら、みんな歩けるようになるの？Ａ１５）アメリカでは「ダックスフンドをポストに入れておけ！」とか、大学では「ケージの中に雑誌を積んで体の幅まで狭くして」とかいうくらいの安静をしろとも言われます。しかし、実際問題そこまで家で可能かといわれると、なかなか難しいですよね…。なので実際は… 最初の３～４週間はこれを注意！すべる床禁止昇り降り禁止（家具・階段）人の不在時はケージに閉じ込めておく ⇒暴れる場合は別ですネ人に向かって立ち上がらせないこういうポストですね …って感じでしょうか？Ａ１９）教科書的には下記のように言われています。しかし「歩ける」とは「スタスタと駆け回る」ではありません… Ｑ１６）手術はどのあたりから考慮するのですか？Ａ１６）最近は神経の症状の進行を抑えて治癒を早めることが可能な場合もあって、手術をどこから行なうか？の判断は難しくなってきています。今までは手術を急がなければいけなかった場合でも、内科療法から入ることもあります。急性の場合、一般にはグレード３以上だと、外科を意識するようです。しかし、低いグレードでも痛みが続く場合や、歩けるけれどフラフラしているような場合には、手術をしてあげることでよりシャキッと歩けるようになる場合がありますので、状況に応じて考えることがあります。グレード３９０％くらいの子は歩けるようになるグレード４７５％くらいの子は歩けるようになるグレード５１０～２５％の子は歩けるようになる＊グレード５に関しては、経過時間や衝撃度も重要です。Ｑ２０）歩けないこともあるの？どうするの？Ａ２０）「歩けなくなることがあります」としか言えません…。その場合、継続的なリハビリ、歩行の補助（介護）、排便や排尿の補助などが必要になります。最近ではリハビリも兼ねた車いすなどの利用（購入）もできます。Ｑ２１）一度起こった子ではもう再発しませんか？Ａ２１）椎間板ヘルニアは椎間板の変質などが基本にあることが多いようです。そして、人でも犬でも椎間板は複数ありますので、再発の可能性はあると思います。また、何の症状もない子でも、ＭＲＩなどで椎間板の変性がみられることがあって「実は昔、椎間板ヘルニアになったことがある」場合があります。Ｑ１７）外科手術は何をするのですか？Ａ１７）外科手術では、背骨を削って飛び出している椎間板物質を除去することで神経の圧迫などを解除してあげることを行ないます。確かに、脊髄に優しい処置ではないのですが、飛び出した椎間板物質にいじめられ続けてしまうことから脊髄神経を開放してあげられます。同時に、衝撃を受けた脊髄の浮腫を軽減してあげます。Ｑ１８）手術の目的は何なの？Ａ１８）手術をしたからと言って１００％治るとは言えませんが、やらないと歩けないままの可能性が高すぎます。しかし、「完全に治す」ことはできなくても（治る場合もあります）… ○ フラフラでも歩ける ○ 尿が自分で出せる ○ 痛みがない …といった状況をできるだけ作ってあげることが目的になります。Ｑ２２）おしっこができない子の場合でも、自力でおしっこはできるようになるの？Ａ２２）排尿に関しては、神経支配も複雑なため、戻らないこともあります。また、歩けることと、尿が出ることの「どちらが先」とかは特になくて、ケースバイケースのようです。Ｑ２３）手術後のリハビリはどんなことをするのですか？Ａ２３）教科書的には筋肉の痙攣と痛みをやわらげるために、マッサージ・加熱療法・電気刺激・超音波療法などが言われていますが、当院では自宅でできるもの（屈伸運動・マッサージ、温灸など）を推奨しています。できるだけ早期に始めるように心がけています。Ｑ２４）レーザー治療や針灸は有効ですか？Ｑ２６）予防方法はありますか？Ａ２４）現段階では“治療とは呼べない”という見解が多くの獣医師で考えられています。低いグレードのものは放置しても治ることもあるし、高いグレード（重症）のものでは、レーザー自体が何かをしてくれるとは考えづらいので、全てのグレードにおいて、特にレーザー治療を実施する意味があるのかは疑問視されているところです。しかし、“リハビリ”の中に取り入れるとすれば、特に針灸は効果があると思われます。他にも、サプリメント療法・ホメオパシーなどの治療法もあります。これらも補助療法として取り入れることはできると思いますが、「優しい治療法」などの曖昧な“聞こえの良い”ものには気をつける必要もあると考えております。Ａ２６）腰に負担をかけない生活って感じでしょうか？例えば… ・すべる床（フローリング）の改善・後ろ脚で立ちあがることをさせない・階段やソファーなどの上下運動の制限・痩せすぎや太りすぎにさせない・栄養バランスを考慮した食生活・・・って感じかと思います。でも、上のことをしないでいたら「椎間板ヘルニアにならないよ！」ってことはないと思います。Ｑ２５）脊髄軟化症って何ですか？Ａ２５）「皮膚の反射が頭側でしか起こらない子」や「腰が抜けて一気にグレード５まで悪化してしまう子」の場合、脊髄が死んでしまってとろけてしまう“脊髄軟化症”になっていることがあります。激しい痛みを伴い、ほとんどの場合、１週間程度で呼吸が止まってしまい、お亡くなりになってしまいます。今までは「基本的に無治療」でしたが、最近ではいくつかの治療に有効な場合があるとの見解も出ています（が、決定打にはならなそうですし、期待も薄いけど…）。通常、術前に分かれば手術に持っていくことはしませんが、手術前に予測できない場合もあって、手術時に確認されることも少なくありません。＜このプリントを利用されるにあたっての注意＞ ◎このプリントは、当院にかかられている患者さんとの診察中などに会話をしながら説明させていただくために作ったのが主な目的です。その都度新しい情報や間違っている箇所の訂正をしながら、各患者さんの状況に合わせて考えるための材料のひとつです。 ◎ここにある知見は、教科書や学会などで得たものを2009年3月の時点でまとめただけのもので「絶対的な正解」とは“全く”考えていません。そもそも獣医学に絶対はないと考えています、日進月歩ですから…。あくまでも参考として考えてください。 ◎当院の患者さん以外がこれをご覧になった時に生じた疑問がありましたら、かかりつけの先生を信じて、お話されると良いと思います。（トラブルになっても、当方では責任を負いかねますので、よろしくお願いいたします。） ◎何の予告もなく（当院ホームページやブログでお伝えするとは思いますが）、ガラリと内容が一転することもあったりします。 ◎誤字脱字は、何度か見直しているのですが、それでもあると思います。広い心で許してください（笑）。ちなみに、一番大事かな…って思うのは、「痩せすぎや太りすぎにさせない」です。つまり、栄養バランスの良い食事を心がけて（ドッグフードってことになるのかな…）、適度な運動を行なって「中肉のマッチョ」を特にダックスフンドでは目指すべきだと思ってます。よく「ダックスフンドは太らせちゃダメ」とか言って、ガリガリの子に出会いますが、実際手術にまでなってしまう子は、このような痩せている子もかなり多いです。下の絵のように目安は「ろっ骨」です。ゴリゴリ触れちゃうようなら完全にアウト！！痩せている子は、昔のヘビのおもちゃ（右上の絵みたいの）のように、背骨が不安定な状態にあるからダメ！筋肉のないデブデブもやばい。犬の背骨は物干しざおのように横になってるから、弱い物干しざお（筋肉のない背骨）に思い布団（脂肪）を乗っけていることになっちゃうから。目指せ！プチまっちょ♪ 「ろっ骨や背骨」と皮膚の状態で、体格を確認する目安皮膚のラインが… 外このあたりどこが“ろっ骨”だ！？ × おデブさん間に脂肪が… ○ 良い感じ × 痩せすぎゴリゴリと洗濯板状態ろっ骨（あばら骨）や背骨文責やました動物病院獣医師山下貴史