様式第５号（第８条関係） 年 月 日 妊婦健康診査費用助成申請書兼請求書 多賀城市長 殿 妊婦健診費用の助成を受けたいので、多賀城市妊婦健康診査費助成実施要綱第８条の規 定 に よ り 関係 書 類 を 添 え て 申 請 す る と と も に 、 助 成 金 を 請 求 し ま す 。 な お 、 当 該 助成 金 に つい て は下 記 口 座 ま で 入 金 願 い ま す 。 記 １ 申請者 住所 （ふりがな） 氏名 印 電話番号 母子健康手帳交付番号 ２ 妊婦健診費用内訳 妊婦健診単位 受診年月日 円 ２ 回 目 (妊 娠 12週 ∼ 15週 前 後 ) 円 ３ 回 目 (妊 娠 16週 ∼ 19週 前 後 ) 円 ４ 回 目 (妊 娠 20週 ∼ 23週 前 後 ) 円 ５ 回 目 (妊 娠 24週 ∼ 25週 前 後 ) 円 ６ 回 目 (妊 娠 26週 ∼ 27週 前 後 ) 円 ７ 回 目 (妊 娠 28週 ∼ 29週 前 後 ) 円 ８ 回 目 (妊 娠 30週 ∼ 31週 前 後 ) 円 ９ 回 目 (妊 娠 32週 ∼ 33週 前 後 ) 円 10回 目 (妊 娠 34週 ∼ 35週 前 後 ) 円 11回 目 (妊 娠 36週 頃 ) 円 12回 目 (妊 娠 37週 頃 ) 円 13回 目 (妊 娠 38週 頃 ) 円 14回 目 (妊 娠 39週 頃 ) 円 計 円 振込先 金融機関名 口座の種類・口座番号 支店名 普通・当座 口座名義人 ４ 支払額 初回 合 ３ 医療機関名 請求額（市記載） 円
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