年
月
公益財団法人 関西盲導犬協会 御中
キャリアチェンジ（盲導犬にしないと判断した）犬の譲渡申込書
私は、貴協会のキャリアチェンジ犬譲渡制度の趣旨を充分に理解したうえ、
譲渡を申し込みます。
〒
住所
TEL（
）
ー
氏名（フリガナ）
印
家族構成（主に世話をする方のお名前の前に⃝をつけて下さい）
お
名
前
続柄
年齢
勤
務
先
校
・
学
等
本人
【自宅周辺の地図と、目印になるもの】
【自宅敷地図と犬の生活スペース略図】
日