美術史学会入会申込書（A）

美術史学会入会申込書（A）
※A4 用紙（タテ使い）にプリントアウトしてご記入後、ご郵送ください。
ふりがな
生年月日
年
氏
月
日
名
印
住
所
（郵便番号
－
）
（電話番号
e-mail:
－
－
）
所属機関（大学、美術館・博
物館、会社など）
（最終学歴）
学校・学部・学科・年次
業績
（発表論文・卒業論文等）
推薦者
印
（美術史学会員）
印
入会申込
年
希望部会
（どちらかを○で囲んでください。）
月
入会承認
年
日
東
西
月
日

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