自動車整備技術講習受講申込書 福岡県自動車整備振興会技術講習所長 殿 第1希望（ ） 受講地 第2希望（ ） 講習時間を承諾します。 （ふりがな） （ 受講者氏名 在 職 証 明 及 び 承 諾 認証番号 １－ 年 月 日 1級小型自動車 Ａ：2か・2ち合格者 Ｂ：2かのみ合格者 Ｃ：2ちのみ合格者 2級ガソリン 級ジーゼル 2級二輪 電装整備 タイヤ整備 囲んで下さい。 3級ガソリン 級 シャシ 3級二輪 車体整備 電話番号（ ） － 生年月日（ 歳） 性別 （〒 － ） ） 携帯（ ） － 男性 昭和 ・ 平成 印 年 月 日 女性 現住所 種目を〇で １．上記の者は左記事業場に在職していることを証明します。 ２．平日の昼間講習を行う場合があること、定員不足により受講地が変更または中止する場合があることを承諾 します。 所在地 勤務先事業場名 ＴＥＬ （ ） － ＦＡＸ （ ） － 証明者 ： 事業者名称 及び代表者名 代表者印 （証 書 番 号） （ 科）卒業 年 月 日 第 号 ＊上記の者は、下記事業場に於いて自動車整備（特定給油所は点検・軽整備）作業に従事していることを証明します。 実務経験年数が 短縮される学歴 事業場名称及び所在地 就 業 認証番号 １－ 証 明 実務期間 事業者氏名又は名称及び住所 年 月 日から 年 月 日まで 年 ヶ月 代表者印 ①受講料 級 整備士 年 月 日 第 号 整 備 士 級 整備士 年 月 日 第 号 円 員 円 員 円 除 円 整備士手帳作成済 円 ＊申込時にはハガキ２枚と資格を証明する書面が必要になります。 教 材 購 入 済 ＊特定給油所の場合には記中の認証番号１－は承認番号と読み替えて下さい。 （注） ＊提出いただいた個人情報については、自動車整備士技術講習以外の目的には使用しません。 合計（①－②） (注)納入された受講料は、講習取り消しをされても講習開始の７日前でないと返金いたしません。 円 3級基礎講習 筆記（学科）合格者 口述試験合格者 年 月 日 第 号 会 ② 年 月 日（番号） 割 引 年 月 日（番号） 準 基 会 礎 免 給付金制度の申請 円 利用する 利用しない ※福岡会場以外は開催されない 場合がありますので第２希望 をお願いします。 ※網掛け部分の記入を お願いします。 自動車整備技術講習受講申込書 年 月 日 福岡県自動車整備振興会技術講習所長 殿 第1希望（ ） 福岡 1級小型自動車 Ａ：2か・2ち合格者 Ｂ：2かのみ合格者 Ｃ：2ちのみ合格者 2級ガソリン 級ジーゼル 2級二輪 電装整備 タイヤ整備 北九州 第2希望（ ） 囲んで下さい。 3級ガソリン 級 シャシ 3級二輪 車体整備 性別 （〒 － ） 講習時間を承諾します。 電話番号（ ） － ○○○ ○○○○ ○○○ ○○○ ○○○○ 生年月日（ 歳） ○○ しんこう いちろう （ふりがな） 携帯（ ） － （ ） ○○○ ○○○○ ○○○○ 男性 昭和 ・ 平成 振 印 ○○ ○ 受講者氏名 ○○ 興 年 月 日 女性 現住所 受講地 種目を〇で 振興 一郎 在 職 証 明 及 び 承 諾 福岡市東区○丁目○○−○○ 認証番号 １－ ○○○○ 所在地 福岡市東区○丁目△○−○○ １．上記の者は左記事業場に在職していることを証明します。 ２．平日の昼間講習を行う場合があること、定員不足により受講地が変更または中止する場合があることを承諾 します。 ※勤めている会社の支店名も記入。 勤務先事業場名 振興自動車㈱福岡東営業所 ○○○ ○○○ ○○○○ ＴＥＬ （ ） － ＦＡＸ （ ） － ○○○ ○○○ ○○○○ 実務経験年数が 短縮される学歴 振興自動車㈱ 証明者 ： 事業者名称 及び代表者名 代表取締役 振興 太郎 法 人 代表者印 印 （証 書 番 号） ※自動車科・機械科卒で実務経験を （ 科）卒業 年 月 日 第 号 短縮する場合のみ記入。 ＊上記の者は、下記事業場に於いて自動車整備（特定給油所は点検・軽整備）作業に従事していることを証明します。 別 途 施 設 等 証 明 書 が 必 要 ※ 就 業 証 明 が 認 証 で な い 場 合 は 事業場名称及び所在地 就 業 認証番号 １－ ○○○○ 証 明 福岡市東区○丁目△○−○○ 振興自動車㈱福岡東営業所 実務期間 年 月 日から ○○ ○ ○○ 年 月 日まで ○○ ○ ○○ 年 ヶ月 ○ ○○ ※実務経験のある会社の支店名も記入。 事業者氏名又は名称及び住所 福岡市中央区○丁目○−○○ 振興自動車㈱ 代表取締役 振興 太郎 自動車 ○○○○○ ○○ ○ ○○ 九州３か 級 整備士 年 月 日 第 号 ３ 整 備 士 ①受講料 ｶﾞｿﾘﾝｴﾝｼﾞﾝ 級 整備士 年 月 日 第 号 法 代表者印 人 印 円 員 円 員 円 基 礎 除 除 者 礎免 免 円 整備士手帳作成済 円 ＊申込時にはハガキ２枚と資格を証明する書面が必要になります。 教 材 購 入 済 ＊特定給油所の場合には記中の認証番号１－は承認番号と読み替えて下さい。 （注） ＊提出いただいた個人情報については、自動車整備士技術講習以外の目的には使用しません。 合計（①－②） (注)納入された受講料は、講習取り消しをされても講習開始の７日前でないと返金いたしません。 円 3級基礎講習 筆記（学科）合格者 口述試験合格者 年 月 日 第 号 会 ② 割 年 月 日（番号） ※合格されている方 引 のみ記入 。 年 月 日（番号） ※卒業証書、整備士の合格証書、手帳等。 準 会 給付金制度の申請 円 利用する ※別途資料の確認をお願いします。 利用しない ※ 個 人 の 場 合 ↓ 代 表 者 の 実 印 ※ 法 人 の 場 合 ↓ 登 記 し て い る 法 人 印
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