再 生不 良性 貧 血・骨 髄 異形 成症 候 群 中 央 診 断検 体送 付書
FAX：名 古屋 大 学 小児 科 ：０５２‐ ７４４‐ ２９７４
中央 診断ID
CR記入 日
年
月
生年 月日
年
月
施設 名（
連 絡責 任医 師 名 （
FAX番 号
（
1)発症 日
年
2)簡単な現 病 歴:
月
（事 務 局か ら発 行 され た番 号）
日
日
性別 ( 男 女 )
）
記 入 者名(
）
E-mail（
）
電 話 番号(
日
発症時年齢 (
3）既往歴 ・家族 歴
（
4)身体 所見 肝（
）cm 脾（
）cm リンパ節腫脹（
カフェオレ斑（
個） 奇形（
) 歳 (
)
）
)
) 月
）
） 発疹（
）
） その他（
）
5)赤血 球輸 血 無 有 最終（直近）実施日
年
月
日
6)血小 板輸 血 無 有 最終（直近）実施日
年
月
日
7)現在 の治 療 ステロイド（有・無）、G-CSF（有・無）、その他（有・無）
治療内容
8）末梢血: 実施日
年
月
日
白血球数(
)/μｌ 分画（％） 芽球(
) 好酸球(
) 好塩基球（
） 前骨髄球（
）
骨髄球（
）後骨髄球（
）桿状核球（
）分葉核球（
） リンパ球（
）異型リンパ球（ ）
単球（
） RBC (
) 万/μl Hb（
）g/dl Ht（
）％ MCV（
）fl
網状赤血球（
）プロミレ( ) 有核赤血球（
）/100WBCs 血小板(
)万/μl HbF(
)%
9)骨髄 穿刺: 実施日
年
月
日
部位(
) 有核細胞数 （
）/μl 巨核球数 （
）/μl
分画（％）芽球（
） 赤芽球系細胞（
） 骨髄球系細胞（
）
リンパ球系細胞(
) 単球(
) 好酸球(
)
10)骨髄生 検/凝 血塊: 実施（Clot Trephine）・未実施 実施日
年
月
11)核型:（
） 分析細胞（
）
実施日
年
月
12)FISH: -7（
）％ +8（
）％
実施日
年
月
13)染色体 脆 弱性 試験 :
試薬(
) 結果（
） 検査施設（
） ・未施行
14)JMML遺 伝子 検査:
結果（PTPN11
15)JMMLコロニー検 査: 結果（
RAS
）（検査施設
）
）（検査施設
）
**8)-13)の結果未のときは後日結果をお知らせください。
16)その他 特 記すべ きこと
（
17)施設診 断
（
送付標本 末梢血塗抹標本 染色 済(
骨髄塗抹標本
染色 済(
骨髄生検標本
染色 済(
日
日
日
）
）
)枚 未(
)枚 未(
)枚 未(
)枚
)枚
)枚

血球計測

検査値一覧表 - 小倉記念病院

健康診断個人票 (PDFファイル)(115KB)