施設入居申込兼希望調査票

QM内部様式　共相談7201 09 3版･2012/2/1発効
社会福祉法人　梓友会
施設入居申込兼希望調査票
* ご注意いただきたい
注意いただきたい事項
いただきたい事項
・本調査は皆様の状況をお教えいただくことが目的であり、早期の入居を保障するものではありません。
・介護認定の状況、入居希望の時期、心身の状況によっては、ご希望に添えない場合があります。
その際、状況が変わった後に改めて、再度、お申込を頂くこととなりますので、ご了承願います。
・希望施設に係わらず、地域最寄の施設相談員が連絡を取ることがありますので、ご了承下さい。
・本調査票１通により、梓友会の複数の施設への申し込みが可能です。
平成　年　月　日
（本申込書は、記載日より２年間有効とします）
生年月日（　明　・　大　・　昭　）保険者(市町村名)
記載年月日
１：入居希望者　入居希望者　ご本人のお
本人のお名前等
のお名前等
（フリガナ）
性別
お名前
男　・　女
年
月
〒
日
電話・携帯等：
ご住所
*賀茂地域外の方へ：過去に15年以上、賀茂地域内に住んでいたことがありますか。 □ はい □ いいえ
被保険者番号
介護度１　・　２　・　３　・　４　・　５　・　その他（　）
＊要介護度の
要介護度の変更や
変更や入院、
入院、入所先の
入所先の変更の
変更の際には、
には、ご連絡をお
連絡をお願
をお願いします。
いします。
２：ご家族等、
家族等、申込に
申込に関するご連絡先
するご連絡先
（フリガナ）
連絡先　（希望される方の住所と同じ場合は、「同上」と記載）
〒
お名前
続柄（　）電話・携帯等：
３：梓友会４
梓友会４施設のうち
施設のうち、
のうち、どの施設
どの施設への
施設への入居
への入居を
入居を希望しますか
希望しますか。
しますか。ご希望の
希望の順を記載願います
記載願います。
います。
施設名
下田市加増野
開設年／建物の状況
・平成元年７月開設
８０床
梓の里
鉄骨地上３F・約３千㎡
多床室２１、従来型個室５ 7～10万円程度・希望しない
南伊豆町湊
・平成１１年１２月開設
５０床
みなとの園
みなとの園
鉄骨地下１F/ 地上３F・約３千㎡多床室１１、従来型個室６
西伊豆町仁科
・平成１３年１１月開設
３０床
太陽の
太陽の里
鉄骨地上２F・約１.５千㎡
多床室５、従来型個室１０
下田市吉佐美
・平成１７年２月開設
８０床　新型ユニット式
みくらの里
みくらの里
RC 地上３階・約６千㎡
希望する居室の種類
□ 個室を希望する
居室の状況
ご利用料概算ご希望の
希望の順位
１・２・３・４
概ね
概ね
７～10万円程
度
概ね
７～10万円程
度
１・２・３・４
・希望しない
１・２・３・４
・希望しない
１・２・３・４
概ね
１０～20万円程度
全室個室（トイレ付）
□ 多床室（４人部屋等）を希望
・希望しない
□ 分からない
４：入居を
入居を希望する
希望する時期
する時期について
時期について、
について、あてはまる項目
あてはまる項目に
項目に印を付けてください。
けてください。
□ 1. すぐに入居したい
□ 3. 当面は入居しなくてよい
□ 2. 半年以内には入居したい
□ 4. その他　(　)
５：入居希望の
入居希望の方の心身の
心身の状況について
状況について、
について、あてはまる項目
あてはまる項目に
項目に印を付けてください。
けてください。
□ 1. 介助があれば歩ける
□ 11.情緒が不安定である
□ 21.経管栄養、胃ろう等が必要
□ 2. 車椅子を使用している □ 12.幻覚や妄想がある
□ 22.多くの薬を飲んでいる
□ 3. ほとんど寝たきりである □ 13.夜、寝ないことが多い
□ 23.人工肛門をつけている
□ 4. オムツを使用している
□ 14.時々、又はよく徘徊をする □ 24.精神科の治療を受けている
□ 5. 体に麻痺している部分がある □ 15.介護を受け付けない
□ 25.糖尿病で注射をしている
□ 6. ひどいじょくそうがある □ 16.食事を拒否する
□ 26.透析が必要
□ 7. 話がほとんど伝わらない □ 17.色々なものを食べてしまう □ 27.重い感染症にかかっている
□ 8. 耳がほとんど聞こえない □ 18.時々、又はよく大声を上げる □ 28.その他重い病気・症状がある
（病名等：　）
□ 9. 目がほとんど見えない □ 19.暴力を振るうことがある
特記事項：
□ 10 .お粥、流動食が必要
主治医又は医院名［　］
※裏面へも
裏面へも記入
へも記入をお
記入をお願
をお願いします　いします　⇒
QM内部様式　共相談7201 09 3版･2012/2/1発効
６：入居希望の
入居希望の方の現在の
現在の所在等について
所在等について、
えいただけますか。
について、お答えいただけますか。
・他の施設･病院等から移ることについて、
□ 1. ご自宅で生活している
□ 2. 親族、親戚等のお宅で生活している
□ 1. 強く希望している □ 2. 消極的である
□ 3. 施設・病院・老健等にいる
・その理由
（施設・病院等の名前：　）
□ 1. 退院許可がでた為。
区分：施設・ホーム・老健・病院・他（）
□ 2. 滞在期間の問題で移る必要がある。
・退院、退所の時期は、
□ 3. 入院・入居先に不満がある。
□ 1. 決まっている（いつ頃：　）
□ 4. 金銭的な問題
□ 2. 退院・退所の予定は決まっていない
□ 5. その他（　）
７：在宅サービスの
在宅サービスの利用状況
あてはまる項目に
けてください。
サービスの利用状況について
利用状況について、
について、あてはまる項目
項目に印を付けてください。
□ 担当のケアマネがいる。
（事業所名：
□ デイサービスを利用している、したことがある。
（ □ 梓友会
□ それ以外
□ ホームヘルプサービスを利用している、したことがある。（ □ 梓友会
□ それ以外
□ ショートステイを利用している、したことがある。
（ □ 梓友会
□ それ以外
）
）
）
）
８：ご家族の
家族の状況等について
状況等について、
について、あてはまる項目
あてはまる項目に
項目に印を付けてください。
けてください。
□ １．入居希望の方は一人暮らし。
□ ５．成人の方と同居。
□ 2. 同居者全員が、要介護状態か、病気療養中または障害を有する。
□ 夫・妻 □ 子供・親 □ 3. 同居者全員が、要支援状態か、または７５歳以上。
□ その他（　） □ 4. 要介護・病気療養・障害を有する方がいる。
・入居希望者の方を、主に介護されている方（主介護者）等の状況について
□ 1. 同居者全員が、働いている。
□ 8. 介護が困難なその他の理由：
□ 2. 主介護者が働いている。
□ 3. 主介護者が重い病気を抱えている。
□ 4. 主介護者に乳幼児の育児負担がある。
□ 5. 主介護者が遠方に住んでいる。
□ 9. 家族での介護に何らかの大きな問題がある。
□ 6. 主介護者への協力者がいない。
□ 7. 住居に大きな問題あり(老朽,立退き,被災等)
９：身元引受人となっていただける
身元引受人となっていただける方
となっていただける方はいらっしゃいますか。
はいらっしゃいますか。
） □ 2. いない
□ 1. いる（続柄
□ 3. 決まっていない
１０：
１０：入居後の
入居後の利用料金のお
利用料金のお支払
のお支払について
支払について、
について、気になることはありますか。
になることはありますか。
□ 1.問題はない
□ 2. 相談したいことがある
□ 3. わからない
１1：入居後、
入居後、状態が
状態が変化した
変化した場合
在宅復帰の意志についてお
意志についてお聞
きします。
した場合の
場合の在宅復帰の
についてお聞きします。
□ 1. できれば在宅に戻りたい。 □ 2. 戻ることは困難
□ 3. 分からない。
１2：その他
その他の事項があれば
事項があれば、
があれば、下記に
下記に記載願います
記載願います。
います。
※施設記載欄
登録日
□ 新規登録
□ 更新
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