銀行提出用 ホクギン リフォームローン仮審査申込書 株式会社 北越銀行 御中 保証委託先 北越信用保証株式会社 御中 株式会社ジャックス 御中 お申込日 私は､下記事項および別紙の｢個人情報の取扱いに関する同意書｣の内容を確認し､同意のうえ､標記ローンを 申込みます。 【お申込に際してのご同意事項】 1.私は､株式会社北越銀行ならびに北越信用保証株式会社または株式会社ジャックスの審査の結果｢仮承認｣ となった後に､株式会社北越銀行ならびに北越信用保証株式会社または株式会社ジャックスに別途正式申 込ならびに正式契約することに同意します。 2.この申込みを行うにあたって北越信用保証株式会社または株式会社ジャックスの保証が受けられない場合 が生じても一切異議を述べません。 3.北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスの保証が受けられない場合には株式会社北越銀行から融 資を受けられないことに異議を述べません。 【個人情報の取扱いに関するご注意】 1.お客様が申込され､または契約された事実に関する情報は､与信判断および与信後の管理のため､株式会社 北越銀行ならびに北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスが加盟する個人信用情報機関に登録 され､当該機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用業者により利用されます。 2.詳細内容は別紙の｢個人情報の取扱いに関する同意書｣をご確認ください。 平成 年 月 日 お申込みにあたってのご留意事項 1.この仮審査申込書はご本人がご記入ください｡又、この仮審査申込 書の返却はできませんのでご了承ください。 2.この仮審査申込書によりリフォームローン(北越信用保証㈱保証付) とリフォームローン(㈱ジャックス保証付)の２つの審査を行いま す。但し、１回のお申込みによりご利用いただけるローンはいずれ か１つとなります。 3.本申込書は「仮申込書」となっております。実際にご利用いただく ためには別途正式なお手続きが必要となります。 4.この仮審査申込書の記載内容と改めて提出いただく正式申込書類な らびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果の いかんに関わらず、ご融資をお断りする場合がございますので予め ご了承ください。 5.この仮審査申込書に関して、銀行ならびに保証会社から担当者の個 人名でご勤務先・ご自宅への確認のご連絡をさせていただく場合が ございますので予めご了承ください。 ～必ずお申込みになるご本人様が､全ての項目をはっきり正確にご記入ください｡また､別紙の同意書も必ずご署名ください｡～ □住宅の増改築資金 お 使 い み ち □ 門 扉・造 園・ガ レ ー ジ な ど の 工 事 資 金 □ 電気・ガス・上下水道などの配線・配管工事資金 （該当の□に をおつけください） □住宅の設備機器または介護器具の購入資金 万円 お借入希望期間 年 ヵ月 お 借 入 希 望 日 平成 年 月 日 ご連絡先 お借入希望金額 審査結果のご連絡先 （男・女） 満年齢 歳 ご 希 望 支 店 名 印 支店 自 宅 T E L （ ） ― フリガナ 勤務先TEL （ ） ― 携帯電話 ― ― 勤務先または 屋 号（ 自 営 ） 業 種 税込年収 お勤め先 所 在 地 （ご職業） 所属部課 勤 続 年 数 （営業年数） 口座をお持ちでない方は、取引希望店をご記入ください。 返 済 用 預金口座番号 昭和 平成 年 月 日 〒 おところ 時頃 ※平日9:00～17:00の間でご指定ください。 ご相談結果については電話もしくは書面でご連絡します。 また、ご記入内容についてお問い合わせさせていただく場合がございます。 お届印 様 生年月日 1 自宅 2 お勤め先 3 携帯電話 ご連絡可能な時間 午前 ／ 午後 フリガナ お名前 □その他 万円 (自営業の方は所得額) 役 職 名 または職種 年 前の勤務先 勤続 年 お住まい 1.自己所有 2.家族所有 3.社宅 4.借家 5.アパート 6.その他（ ）居 住 年 数 年 ヵ月 ご 家 族 配偶者・子供（ 人）・父・母・その他（ 人） 本人含む家族（ 人） 金 融 機 関 名 金融機関 お 取 引 状 況 定 期 預 金 そ の 他 預 金 住宅ローン借入金 年間返済額 万円 万円 万円（ 万円） 年間返済額 万円 万円 万円（ 万円） 年間返済額 万円 万円 万円（ 万円） その他の借入金 年間返済額 万円（ 万円） 年間返済額 万円（ 万円） 年間返済額 万円（ 万円） ▼FAX番号0258-39-4524 ▼FAX送信方向（別紙の同意書も必ずFAXしてください）▼ 12225（枚）26.4 銀行提出用 025839-4524 FAXの場合 郵送の場合 ご署名・捺印のある表面のみ送信してください。 銀行提出用 のみ、返送してください。 ※FAX、郵送いずれの場合も、仮審査申込書（銀行提出用）もあわせてご送付ください。 ※２枚目のお客様控にもご署名・捺印のうえ保管ください。 個人情報の取扱いに関する同意書（ホクギン リフォームローン） 株式会社 北越銀行 御中 （保証委託申込先）北越信用保証 株式会社 御中 株式会社 ジャックス 御中 ◆お客様へ お申込にあたり、下記の同意事項の内容を確認の上、日付を記入し、署名・捺印をしてください。 【FAXでのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともにFAXし、手元に保管してください。 【郵送でのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともに郵送し、「申込者控」を手元に保管してください。 【店頭でのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともに提出し、「申込者控」を手元に保管してください。 申込者（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、株式会社北越銀行（以下「銀行」という）への北越信用保証株式会社およ び株式会社ジャックス保証による以下のローンの申し込みまたは契約に関して、下記の【株式会社北越銀行における個人情報の取扱いに関する同意事項】ならびに【北越信用保証株式会社における 個人情報の取扱いに関する同意事項】および【株式会社ジャックスにおける個人情報の取扱いに関する同意事項】を確認し、同意します。 なお、ローンの申込書・契約書・保証約款および契約規定に【個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項】の記載がある場合においても、本同意条項がそれに優先して適用されること に同意します。 《ローンの名称：ホクギンリフォームローン》※太枠に自署・捺印をお願いいたします。 同意日 平成 年 月 日 住所 住所 連帯保証人 お申込者 （自署・捺印） （自署・捺印） 氏名 様 印 氏名 様 印 【株式会社北越銀行における個人情報の取扱いに関する同意条項】 第１条（個人情報の利用目的） 申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、銀行が個人情報の保護に関する法律 に基づき、申込者の個人情報を次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。 ⑴ 業務内容 ①預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務 ②投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務お よびこれらに付随する業務 ③その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む） ⑵ 利用目的 ①各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込受付のため ②犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため ③預金取引や融資取引等における期日管理等､継続的なお取引における管理のため ④融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため ⑤適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため ⑥与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に 提供するため ⑦他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に 遂行するため ⑧申込者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ⑨市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため ⑩ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため ⑪提携会社等の商品やサービスの各種ご案内のため ⑫各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため ⑬その他、申込者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため ⑶ 利用目的の限定 ①銀行法施行規則により、個人信用情報機関から提供を受けた申込者の融資返済能力に関する情報は、申込者の返済能力 の調査以外に利用いたしません。 ②銀行法施行規則により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪履歴についての情報等の特別の非公開情報 は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外に利用・第三者提供いたしません。 第２条（個人情報の取得・保有・利用） １．申込者は、銀行が必要と認めた場合、申込者の運転免許証等に基づく本契約を行う者が、申込者であることを確認する ために必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。 ２．申込者は、銀行が必要と認めた場合、申込者の住民票、戸籍謄(抄)本、戸籍の附票等に基づく申込者の居住地を確認す るために必要な情報や、与信後の管理上、相続人を確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意しま す。 第３条（個人情報の共同利用） 個人情報の共同利用については、銀行のホームページにて公表しております。 第４条（個人情報の第三者提供） １．銀行から北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスへの第三者提供 申込者は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスにお ける本申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提 供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品や サービスの各種ご提案、その他申込者との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より北越信用保証株式会社お よび株式会社ジャックスに提供されることに同意します。 ①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、 契約書等に記載の全ての情報 ②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報 ③銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスに おける保証審査、管理に必要な情報 ④延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報 ⑤銀行が北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスに対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報 ２．サービサーへの債権管理回収業務の委託 サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間で相互に申込者の個 人情報が提供されることに同意します。 ３．債権譲渡、証券化 ローン債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際に申込者 の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のため設立された特定目的 会社等に提供されることに同意します。 第５条（本条項に不同意の場合） １．銀行は、申込者がローン申込に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本同意条項の全部または一部に同意で きない場合は、ローン申込による契約をお断りすることがあります。ただし、第１条⑵⑩および⑪に同意しない場合に 限り、これを理由に銀行は、本ローン申込による契約をお断りすることはありません。 ２．銀行は、申込者が第１条⑵⑩および⑪に同意しない場合、ダイレクトメールの発送等の利用停止の措置をとるものとし ます。 第６条（個人情報機関の利用・登録等） １．申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に、申込者の個人情報（当該各 機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、返済状況等の情報のほ か、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合は、銀行がそれを与 信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則により、返済能力に関する情報につい ては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。 ２．申込者は、下記の個人情報（その履歴を含む）が、銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関 と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のため利用されることに同意します。 12201（枚）26.4 登録情報 登録期間 氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を 下記情報のいずれかが登録されている期間 含む） 電話番号、勤務先等の本人情報 借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完 返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の 済日）から５年を超えない期間 事実を含む） 銀行が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約 当該利用日から１年を超えない期間 またはその申込内容等 不渡情報 第１回目不渡は不渡発生日から６ヵ月を超えない期間、取引 停止処分は取引停止処分日から５年を超えない期間 官報情報 破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間 登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間 本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 ３．申込者は、前項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵 守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およ びその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。 ４．第６条１項から３項までに規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホー ムページに掲載されております。 なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は各機関で行います。（銀行ではできません） ①銀行が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL 03-3214-5020 〒100-8216 東京都千代田区丸の内１-３-１ ※主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 ②全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関 株式会社シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp フリーダイヤル 0120-810-414 〒160-8375 東京都新宿区西新宿１-23-７ 新宿ファーストウエスト15階 ※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 ㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ フリーダイヤル 0120-441-481 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 ※主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用 情報機関 第７条（契約不成立の場合） 申込者は、ローン申込による契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず第１条、第 ２条および第６条に基づき、ローン申込・契約をした事実に関する個人情報が銀行および個人信用情報機関に一定期間保有さ れ、利用されることに同意します。 第８条（開示・訂正等） 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第25条から第27条に規定する開示、訂正等の手続については銀行 のホームページに記載（または銀行の本支店窓口に掲示）いたします。なお、第６条に規定する個人信用情報機関に登録され ている情報の開示は各機関で行います。（銀行ではできません。） 第９条（条項の変更） 本同意条項は法令に定める手続により、必要な範囲で変更できるものとします。 【お問合せ窓口】 当行本支店窓口 ホームページ http://www.hokuetsubank.co.jp/ 以 上 【北越信用保証株式会社における個人情報の取扱いに関する同意事項】 第１条（個人情報の収集・保有・利用） 申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、申込者と株式会社北越銀行（以下 「銀行」という）との間の金銭消費貸借契約にかかる北越信用保証株式会社（以下「当社」という）との保証委託契約（以下 銀行との金銭消費貸借契約および保証委託契約を総称して「本契約」という）の与信判断および与信後の契約管理のため、以 下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を当社が保護措置を講じた上で、以下の条項（以下「本規約」とい う）により収集・保有・利用することに同意します。 ①借入申込書等に記載された申込者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居 状況、メールアドレス（本契約締結後に当社が申込者から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む） ②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座 ③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④本契約に関する申込者の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した申 込者の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理する過去の債務の返済状況 ⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、申込者の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、または住民票等 を取得し、記載内容を確認し記録すること、または写を取得することにより得た記載内容情報 ⑥電話帳、住宅地図、登記簿謄本、官報等の一般に公開されている情報 （裏面へ続きます） 登録情報 個人信用情報機関名および登録期間 株式会社シー･アイ･シー 株式会社日本信用情報機構 （ＣＩＣ） （ＪＩＣＣ） 氏名、生年月日、住所､電話番号、勤務 下記のいずれかが登録されている期間 先等の本人情報 同左 契約金額、契約日、完済予定年月日等 本契約にかかる客観的な取引事実 の本契約の内容およびその返済状況 ：取引期間中および契約終了後５年以内 債務の支払を延滞した事実 （延滞の事実を含む） ：取引期間中および契約終了後５年間 契約期間中および本債務を完済した日 から５年を超えない期間、債権譲渡の 事実に係る情報は譲渡日から１年を超 えない期間 当社が加盟する個人信用情報機関を利 当該利用日から６ヶ月間 用した日、契約または申込の内容等 当該利用日から３ヵ月間を超えない期 間 官報情報 宣告日または決定日から７年以内 登録情報に関する苦情を受け、調査中 当該調査中の期間 である旨 同左 本人確認資料の紛失・盗難等の本人申 登録日より５年以内 告情報 登録日から５年を超えない期間 与信自粛申出、その他の本人申告情報 登録日から５年以内 第５条（個人情報の開示・訂正・削除） １．申込者は、当社および第４条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところによ り自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます｡ ⑴ 当社に開示を求める場合には、第６条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書 類、手数料等）の詳細についてお答えします。 ⑵ 個人信用情報機関に開示を求める場合には、第４条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。 ２．万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正または削除に応じるものとしま す。 第６条（個人情報の取扱に関する問合せ等の窓口） 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合せや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しまし ては下記までお願いします。 北越信用保証株式会社（お客様相談窓口） 〒940-0083 長岡市宮原２-13-23長陵社ビル２Ｆ TEL 0258-33-６５４８ 第７条（本契約不成立の場合） 申込者は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず第１条および第４条に基づ き、本契約をした事実に関する個人情報が当社および個人信用情報機関に一定期間保有され、利用されますが、それ以外に利 用されることはありません。 第８条（本規約の変更） 本規約に定める条項は法令に定める手続により、必要な範囲内で変更できるものとします。 以 上 【株式会社ジャックスにおける個人情報の取扱いに関する同意条項】 第１条（個人情報の収集・保有・利用） ⑴ 申込人（契約者）（以下「私」という。）及び連帯保証人予定者（連帯保証人）（以下「連帯保証人」という。）は、 株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が、保証委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判 断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以下これらを 総称して「個人情報」という。）を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること並びに当社が定める期間は以下の各条 項（以下「本規約」という。）に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。 ①私及び連帯保証人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構 成、住居状況、メールアドレス、ユーザーＩＤ等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私及び連帯保証 人から通知等を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。） ②本契約に関する申込日、契約日、資金使途、借入金額又は極度額、返済期間、返済方法、返済口座 ③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④本契約に関する私及び連帯保証人の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私及び連 帯保証人が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、収入、支出、金融機関との取引状況、当社が収集し保有・管理す るクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ⑤本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私及び連帯保証 人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は 写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑥法令等に基づき、私及び連帯保証人が提出した収入証明書等の記載内容情報 ⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑵ 私及び連帯保証人は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を、当社の提携 先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、⑴により収集した個人情報を当該提携先企業に提供 し当該提携先企業が利用することに同意します。 ●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場 合。 債権回収の委託をする債権回収会社 ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL.03-5791-3344 〒141-0022 東京都品川区東五反田1-2-33 白雉子ビル ⑶ 私及び連帯保証人は、当社が当社の事務（付帯サービス、コンピュータ事務、保証料計算事務及びこれらに付随する事 務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、⑴により収集した個人情報を当該業務 委託先に提供することに同意します。 ⑷ 私及び連帯保証人は、当社が法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合 を含む。）に基づいて、公的機関等に対して⑴により収集した個人情報を提供することに同意します。 第２条（個人信用情報機関への登録・利用） ⑴ 私及び連帯保証人は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当 該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び連帯保証人の個人情報（同機関 の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が 独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私及び連帯保証人 の支払能力に関する調査（与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ。）の目的に限り、それを利用することに同意し ます。 ⑵ 私及び連帯保証人の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１ に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、 私及び連帯保証人の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。 別表1 登録情報 会社名 登録期間 第２条（個人情報の第三者提供） １．サービサーへの債権管理回収業務の委託 サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間で相互に申込者の個 人情報が提供されることに同意します。 ２．債権譲渡、証券化 ローン債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際に、申込 者の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のため設立された特定目 的会社等に提供されることに同意します。 第３条（本規約に不同意の場合） 当社は、申込者が本契約に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本規約の全部または一部に同意できない場合 は、本契約をお断りすることがあります。 第４条（個人信用情報機関への利用・登録） １．申込者は、当社が当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および会員に対する当該情報 の提供を業とする者。以下、「加盟先機関」という）及び加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携先機 関」という）に照会し、申込者の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約、貸金業 協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など加盟先機関および提携先機関が独自に収集・登録す る情報を含む）が登録されている場合には、当社がそれを与信取引上の判断（与信判断のほか与信後の管理を含む。以 下同じ）のために利用することに同意します。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用す る場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 ２．申込者は、下記の個人情報（その履歴を含む）が、加盟先機関に登録され、加盟先機関及び提携先機関の加盟会員に よって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。ただし、貸金業法および割賦販売法等の法令等 に基づき、与信取引上の判断のため以外には利用しません。 ３．申込者は、第４条４項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する 規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のため必要な範囲内において、個人信用情報機関 および加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。 ４．第４条１項から３項までに規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。当該機関の加盟資格、会員名等は同機関の ホームページに掲載されております。 ①加盟先機関 株式会社シー・アイ・シー 〒160-8375 東京都新宿区西新宿１-23-７新宿ファーストウエスト15階 TEL 0120-810-414 ホームページアドレス http://www.cic.co.jp ※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 株式会社日本信用情報機構 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 TEL 0120-441-481 ホームページアドレス http://www.jicc.co.jp/ ※主に貸金業、クレジット事業、リース業、保証事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 ②提携先機関 全国銀行個人信用情報センター（株式会社シー・アイ・シー、株式会社日本信用情報機構の提携先） 〒 100-8216 東京都千代田区丸の内１-３-１（銀行会館） TEL 03-3214-5020 ホームページアドレス http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ※全国銀行個人信用情報センターは、社団法人東京銀行協会が運営し、全国銀行協会の正会員を会員とする個人信用情 報センターです。詳しくは上記のホームページアドレスをご覧ください。 ※株式会社シー・アイ・シーと提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は下記の項目のうち､「債 務の支払を延滞した事実」です。 ※株式会社シー・アイ・シーに登録する情報は下記のとおりです。 氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・運転免許証等の記号番号等、本人を特定するための情報・契約の種類・ 契約日・商品名・契約額・支払回数・利用残高・月々の債務の支払状況の情報となります。 ①本契約に係る申込をした事実 ②本契約に係る客観的な取引事実 ③本契約に係る債務の支払を延 滞等した事実 株式会社 シー・アイ・シー （ＣＩＣ） 当社が個人信用情報機関に照会 契約期間中及び契約終了後５年 契約期間中及び契約終了後５年 した日から６ヶ月間 以内 間 株式会社 日本信用情報機構 （ＪＩＣＣ） 当該事実の発生から５年を超え ない期間（ただし、契約内容お 当該申込日から６ヶ月を超えな よび返済状況に関する情報につ い期間 いては契約継続中および完済日 から５年を超えない期間） 当該事実の発生から５年を超え ない期間（ただし、延滞情報に ついては、延滞継続中、延滞解 消および債権譲渡の事実に係る 情報については当該事実の発生 日から１年を超えない期間） ⑶ 当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は、下記のとおりです。また本契約期間中に新たに個 人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 1株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関） 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト フリーダイヤル：0120-810-414 URL（http://www.cic.co.jp/） ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧くだ さい。 2株式会社日本信用情報機構 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 フリーダイヤル：0120-441-481 URL（http://www.jicc.co.jp/） ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧くだ さい。 ⑷ 当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。 全国銀行個人信用情報センター 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 銀行会館 TEL.03-3214-5020 URL（http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html） ※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧 ください。 ⑸ 上記⑶に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は下記のとおりです。 1株式会社シー・アイ・シー 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、 契約の種類、契約日、商品名及びその数量／回数／期間、契約額又は極度額、貸付額、支払回数等契約内容に関する情 報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となりま す。 2株式会社日本信用情報機構 本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号 番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量 等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞等）、及 び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）の全部又は一部となり ます。 第３条（個人情報の開示・訂正・削除） ⑴ 私及び連帯保証人は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めると ころにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。 ①当社に開示を求める場合には、第５条記載の窓口又は支店・センターにご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、 受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。 また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ （URLは、http://www.jaccs.co.jp/index.html）によってもお知らせしております。 ②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 ⑵ 万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。 第４条（本規約に不同意の場合） 当社は、私及び連帯保証人が本契約の必要な事項（申込書表面で私及び連帯保証人が記載すべき事項）の記載を希望しない 場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。 第５条（個人情報の取扱に関する問合わせ等の窓口） 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しま しては、下記までお願いします。 東京カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.046-233-1995 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9--50 海老名プライムタワー 大阪カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.06-6872-5544 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル 第６条（本契約が不成立の場合） 本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条⑵別表１の①に基づき、当該契約の不成立の理由 の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期 間保管後、破棄するものとします。 第７条（本規約の変更） 本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。 以 上 お客様控 個人情報の取扱いに関する同意書（ホクギン リフォームローン） 株式会社 北越銀行 御中 （保証委託申込先）北越信用保証 株式会社 御中 株式会社 ジャックス 御中 ◆お客様へ お申込にあたり、下記の同意事項の内容を確認の上、日付を記入し、署名・捺印をしてください。 【FAXでのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともにFAXし、手元に保管してください。 【郵送でのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともに郵送し、「申込者控」を手元に保管してください。 【店頭でのお申込みの場合】本同意書の「銀行提出用」を申込書とともに提出し、「申込者控」を手元に保管してください。 申込者（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、株式会社北越銀行（以下「銀行」という）への北越信用保証株式会社およ び株式会社ジャックス保証による以下のローンの申し込みまたは契約に関して、下記の【株式会社北越銀行における個人情報の取扱いに関する同意事項】ならびに【北越信用保証株式会社における 個人情報の取扱いに関する同意事項】および【株式会社ジャックスにおける個人情報の取扱いに関する同意事項】を確認し、同意します。 なお、ローンの申込書・契約書・保証約款および契約規定に【個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項】の記載がある場合においても、本同意条項がそれに優先して適用されること に同意します。 《ローンの名称：ホクギンリフォームローン》※太枠に自署・捺印をお願いいたします。 同意日 平成 年 月 日 住所 住所 連帯保証人 お申込者 （自署・捺印） （自署・捺印） 氏名 様 印 氏名 様 印 【株式会社北越銀行における個人情報の取扱いに関する同意条項】 第１条（個人情報の利用目的） 申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、銀行が個人情報の保護に関する法律 に基づき、申込者の個人情報を次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。 ⑴ 業務内容 ①預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務 ②投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務お よびこれらに付随する業務 ③その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む） ⑵ 利用目的 ①各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込受付のため ②犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため ③預金取引や融資取引等における期日管理等､継続的なお取引における管理のため ④融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため ⑤適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため ⑥与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に 提供するため ⑦他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に 遂行するため ⑧申込者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ⑨市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため ⑩ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため ⑪提携会社等の商品やサービスの各種ご案内のため ⑫各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため ⑬その他、申込者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため ⑶ 利用目的の限定 ①銀行法施行規則により、個人信用情報機関から提供を受けた申込者の融資返済能力に関する情報は、申込者の返済能力 の調査以外に利用いたしません。 ②銀行法施行規則により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪履歴についての情報等の特別の非公開情報 は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外に利用・第三者提供いたしません。 第２条（個人情報の取得・保有・利用） １．申込者は、銀行が必要と認めた場合、申込者の運転免許証等に基づく本契約を行う者が、申込者であることを確認する ために必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。 ２．申込者は、銀行が必要と認めた場合、申込者の住民票、戸籍謄(抄)本、戸籍の附票等に基づく申込者の居住地を確認す るために必要な情報や、与信後の管理上、相続人を確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意しま す。 第３条（個人情報の共同利用） 個人情報の共同利用については、銀行のホームページにて公表しております。 第４条（個人情報の第三者提供） １．銀行から北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスへの第三者提供 申込者は、本申込および本取引にかかる情報を含む下記情報が、北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスにお ける本申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提 供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品や サービスの各種ご提案、その他申込者との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より北越信用保証株式会社お よび株式会社ジャックスに提供されることに同意します。 ①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、 契約書等に記載の全ての情報 ②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報 ③銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスに おける保証審査、管理に必要な情報 ④延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報 ⑤銀行が北越信用保証株式会社および株式会社ジャックスに対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報 ２．サービサーへの債権管理回収業務の委託 サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間で相互に申込者の個 人情報が提供されることに同意します。 ３．債権譲渡、証券化 ローン債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際に申込者 の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のため設立された特定目的 会社等に提供されることに同意します。 第５条（本条項に不同意の場合） １．銀行は、申込者がローン申込に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本同意条項の全部または一部に同意で きない場合は、ローン申込による契約をお断りすることがあります。ただし、第１条⑵⑩および⑪に同意しない場合に 限り、これを理由に銀行は、本ローン申込による契約をお断りすることはありません。 ２．銀行は、申込者が第１条⑵⑩および⑪に同意しない場合、ダイレクトメールの発送等の利用停止の措置をとるものとし ます。 第６条（個人情報機関の利用・登録等） １．申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に、申込者の個人情報（当該各 機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、返済状況等の情報のほ か、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合は、銀行がそれを与 信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則により、返済能力に関する情報につい ては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。 ２．申込者は、下記の個人情報（その履歴を含む）が、銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関 と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のため利用されることに同意します。 12201（枚）26.4 登録情報 登録期間 氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を 下記情報のいずれかが登録されている期間 含む） 電話番号、勤務先等の本人情報 借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完 返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の 済日）から５年を超えない期間 事実を含む） 銀行が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約 当該利用日から１年を超えない期間 またはその申込内容等 不渡情報 第１回目不渡は不渡発生日から６ヵ月を超えない期間、取引 停止処分は取引停止処分日から５年を超えない期間 官報情報 破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間 登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 当該調査中の期間 本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 本人から申告のあった日から５年を超えない期間 ３．申込者は、前項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵 守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およ びその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。 ４．第６条１項から３項までに規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホー ムページに掲載されております。 なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は各機関で行います。（銀行ではできません） ①銀行が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL 03-3214-5020 〒100-8216 東京都千代田区丸の内１-３-１ ※主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 ②全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関 株式会社シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp フリーダイヤル 0120-810-414 〒160-8375 東京都新宿区西新宿１-23-７ 新宿ファーストウエスト15階 ※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 ㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ フリーダイヤル 0120-441-481 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 ※主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用 情報機関 第７条（契約不成立の場合） 申込者は、ローン申込による契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず第１条、第 ２条および第６条に基づき、ローン申込・契約をした事実に関する個人情報が銀行および個人信用情報機関に一定期間保有さ れ、利用されることに同意します。 第８条（開示・訂正等） 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第25条から第27条に規定する開示、訂正等の手続については銀行 のホームページに記載（または銀行の本支店窓口に掲示）いたします。なお、第６条に規定する個人信用情報機関に登録され ている情報の開示は各機関で行います。（銀行ではできません。） 第９条（条項の変更） 本同意条項は法令に定める手続により、必要な範囲で変更できるものとします。 【お問合せ窓口】 当行本支店窓口 ホームページ http://www.hokuetsubank.co.jp/ 以 上 【北越信用保証株式会社における個人情報の取扱いに関する同意事項】 第１条（個人情報の収集・保有・利用） 申込者（契約成立後の契約者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む。以下同じ）は、申込者と株式会社北越銀行（以下 「銀行」という）との間の金銭消費貸借契約にかかる北越信用保証株式会社（以下「当社」という）との保証委託契約（以下 銀行との金銭消費貸借契約および保証委託契約を総称して「本契約」という）の与信判断および与信後の契約管理のため、以 下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を当社が保護措置を講じた上で、以下の条項（以下「本規約」とい う）により収集・保有・利用することに同意します。 ①借入申込書等に記載された申込者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居 状況、メールアドレス（本契約締結後に当社が申込者から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む） ②本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座 ③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④本契約に関する申込者の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した申 込者の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理する過去の債務の返済状況 ⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、申込者の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、または住民票等 を取得し、記載内容を確認し記録すること、または写を取得することにより得た記載内容情報 ⑥電話帳、住宅地図、登記簿謄本、官報等の一般に公開されている情報 （裏面へ続きます） 登録情報 個人信用情報機関名および登録期間 株式会社シー･アイ･シー 株式会社日本信用情報機構 （ＣＩＣ） （ＪＩＣＣ） 氏名、生年月日、住所､電話番号、勤務 下記のいずれかが登録されている期間 先等の本人情報 同左 契約金額、契約日、完済予定年月日等 本契約にかかる客観的な取引事実 の本契約の内容およびその返済状況 ：取引期間中および契約終了後５年以内 債務の支払を延滞した事実 （延滞の事実を含む） ：取引期間中および契約終了後５年間 契約期間中および本債務を完済した日 から５年を超えない期間、債権譲渡の 事実に係る情報は譲渡日から１年を超 えない期間 当社が加盟する個人信用情報機関を利 当該利用日から６ヶ月間 用した日、契約または申込の内容等 当該利用日から３ヵ月間を超えない期 間 官報情報 宣告日または決定日から７年以内 登録情報に関する苦情を受け、調査中 当該調査中の期間 である旨 同左 本人確認資料の紛失・盗難等の本人申 登録日より５年以内 告情報 登録日から５年を超えない期間 与信自粛申出、その他の本人申告情報 登録日から５年以内 第５条（個人情報の開示・訂正・削除） １．申込者は、当社および第４条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところによ り自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます｡ ⑴ 当社に開示を求める場合には、第６条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続（受付窓口、受付方法、必要な書 類、手数料等）の詳細についてお答えします。 ⑵ 個人信用情報機関に開示を求める場合には、第４条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。 ２．万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正または削除に応じるものとしま す。 第６条（個人情報の取扱に関する問合せ等の窓口） 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合せや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しまし ては下記までお願いします。 北越信用保証株式会社（お客様相談窓口） 〒940-0083 長岡市宮原２-13-23長陵社ビル２Ｆ TEL 0258-33-６５４８ 第７条（本契約不成立の場合） 申込者は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず第１条および第４条に基づ き、本契約をした事実に関する個人情報が当社および個人信用情報機関に一定期間保有され、利用されますが、それ以外に利 用されることはありません。 第８条（本規約の変更） 本規約に定める条項は法令に定める手続により、必要な範囲内で変更できるものとします。 以 上 【株式会社ジャックスにおける個人情報の取扱いに関する同意条項】 第１条（個人情報の収集・保有・利用） ⑴ 申込人（契約者）（以下「私」という。）及び連帯保証人予定者（連帯保証人）（以下「連帯保証人」という。）は、 株式会社ジャックス（以下「当社」という。）が、保証委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判 断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情報（以下これらを 総称して「個人情報」という。）を、保護措置を講じた上で、当社が収集すること並びに当社が定める期間は以下の各条 項（以下「本規約」という。）に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。 ①私及び連帯保証人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構 成、住居状況、メールアドレス、ユーザーＩＤ等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私及び連帯保証 人から通知等を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。） ②本契約に関する申込日、契約日、資金使途、借入金額又は極度額、返済期間、返済方法、返済口座 ③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 ④本契約に関する私及び連帯保証人の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私及び連 帯保証人が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、収入、支出、金融機関との取引状況、当社が収集し保有・管理す るクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ⑤本契約に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は当社が必要と認めた場合に、私及び連帯保証 人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は 写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑥法令等に基づき、私及び連帯保証人が提出した収入証明書等の記載内容情報 ⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑵ 私及び連帯保証人は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を、当社の提携 先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、⑴により収集した個人情報を当該提携先企業に提供 し当該提携先企業が利用することに同意します。 ●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場 合。 債権回収の委託をする債権回収会社 ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL.03-5791-3344 〒141-0022 東京都品川区東五反田1-2-33 白雉子ビル ⑶ 私及び連帯保証人は、当社が当社の事務（付帯サービス、コンピュータ事務、保証料計算事務及びこれらに付随する事 務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、⑴により収集した個人情報を当該業務 委託先に提供することに同意します。 ⑷ 私及び連帯保証人は、当社が法令（強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合 を含む。）に基づいて、公的機関等に対して⑴により収集した個人情報を提供することに同意します。 第２条（個人信用情報機関への登録・利用） ⑴ 私及び連帯保証人は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当 該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び連帯保証人の個人情報（同機関 の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が 独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私及び連帯保証人 の支払能力に関する調査（与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ。）の目的に限り、それを利用することに同意し ます。 ⑵ 私及び連帯保証人の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１ に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、 私及び連帯保証人の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。 別表1 登録情報 会社名 登録期間 第２条（個人情報の第三者提供） １．サービサーへの債権管理回収業務の委託 サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間で相互に申込者の個 人情報が提供されることに同意します。 ２．債権譲渡、証券化 ローン債権は、債権譲渡・証券化などの形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際に、申込 者の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲内で、債権譲渡先または証券化のため設立された特定目 的会社等に提供されることに同意します。 第３条（本規約に不同意の場合） 当社は、申込者が本契約に必要な記載事項の記入を希望しない場合、および本規約の全部または一部に同意できない場合 は、本契約をお断りすることがあります。 第４条（個人信用情報機関への利用・登録） １．申込者は、当社が当社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および会員に対する当該情報 の提供を業とする者。以下、「加盟先機関」という）及び加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携先機 関」という）に照会し、申込者の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約、貸金業 協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など加盟先機関および提携先機関が独自に収集・登録す る情報を含む）が登録されている場合には、当社がそれを与信取引上の判断（与信判断のほか与信後の管理を含む。以 下同じ）のために利用することに同意します。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用す る場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 ２．申込者は、下記の個人情報（その履歴を含む）が、加盟先機関に登録され、加盟先機関及び提携先機関の加盟会員に よって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。ただし、貸金業法および割賦販売法等の法令等 に基づき、与信取引上の判断のため以外には利用しません。 ３．申込者は、第４条４項の個人情報が、その正確性、最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する 規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のため必要な範囲内において、個人信用情報機関 および加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。 ４．第４条１項から３項までに規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。当該機関の加盟資格、会員名等は同機関の ホームページに掲載されております。 ①加盟先機関 株式会社シー・アイ・シー 〒160-8375 東京都新宿区西新宿１-23-７新宿ファーストウエスト15階 TEL 0120-810-414 ホームページアドレス http://www.cic.co.jp ※主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 株式会社日本信用情報機構 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 TEL 0120-441-481 ホームページアドレス http://www.jicc.co.jp/ ※主に貸金業、クレジット事業、リース業、保証事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 ②提携先機関 全国銀行個人信用情報センター（株式会社シー・アイ・シー、株式会社日本信用情報機構の提携先） 〒 100-8216 東京都千代田区丸の内１-３-１（銀行会館） TEL 03-3214-5020 ホームページアドレス http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ※全国銀行個人信用情報センターは、社団法人東京銀行協会が運営し、全国銀行協会の正会員を会員とする個人信用情 報センターです。詳しくは上記のホームページアドレスをご覧ください。 ※株式会社シー・アイ・シーと提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は下記の項目のうち､「債 務の支払を延滞した事実」です。 ※株式会社シー・アイ・シーに登録する情報は下記のとおりです。 氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・運転免許証等の記号番号等、本人を特定するための情報・契約の種類・ 契約日・商品名・契約額・支払回数・利用残高・月々の債務の支払状況の情報となります。 ①本契約に係る申込をした事実 ②本契約に係る客観的な取引事実 ③本契約に係る債務の支払を延 滞等した事実 株式会社 シー・アイ・シー （ＣＩＣ） 当社が個人信用情報機関に照会 契約期間中及び契約終了後５年 契約期間中及び契約終了後５年 した日から６ヶ月間 以内 間 株式会社 日本信用情報機構 （ＪＩＣＣ） 当該事実の発生から５年を超え ない期間（ただし、契約内容お 当該申込日から６ヶ月を超えな よび返済状況に関する情報につ い期間 いては契約継続中および完済日 から５年を超えない期間） 当該事実の発生から５年を超え ない期間（ただし、延滞情報に ついては、延滞継続中、延滞解 消および債権譲渡の事実に係る 情報については当該事実の発生 日から１年を超えない期間） ⑶ 当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は、下記のとおりです。また本契約期間中に新たに個 人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 1株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関） 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト フリーダイヤル：0120-810-414 URL（http://www.cic.co.jp/） ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧くだ さい。 2株式会社日本信用情報機構 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 フリーダイヤル：0120-441-481 URL（http://www.jicc.co.jp/） ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧くだ さい。 ⑷ 当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。 全国銀行個人信用情報センター 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 銀行会館 TEL.03-3214-5020 URL（http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html） ※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧 ください。 ⑸ 上記⑶に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は下記のとおりです。 1株式会社シー・アイ・シー 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、 契約の種類、契約日、商品名及びその数量／回数／期間、契約額又は極度額、貸付額、支払回数等契約内容に関する情 報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となりま す。 2株式会社日本信用情報機構 本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号 番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量 等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞等）、及 び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）の全部又は一部となり ます。 第３条（個人情報の開示・訂正・削除） ⑴ 私及び連帯保証人は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めると ころにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。 ①当社に開示を求める場合には、第５条記載の窓口又は支店・センターにご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、 受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。 また、開示請求手続きにつきましては、当社のホームページ （URLは、http://www.jaccs.co.jp/index.html）によってもお知らせしております。 ②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 ⑵ 万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。 第４条（本規約に不同意の場合） 当社は、私及び連帯保証人が本契約の必要な事項（申込書表面で私及び連帯保証人が記載すべき事項）の記載を希望しない 場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本契約をお断りすることがあります。 第５条（個人情報の取扱に関する問合わせ等の窓口） 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しま しては、下記までお願いします。 東京カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.046-233-1995 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9--50 海老名プライムタワー 大阪カスタマーセンター（お客様相談室）TEL.06-6872-5544 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル 第６条（本契約が不成立の場合） 本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条⑵別表１の①に基づき、当該契約の不成立の理由 の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、申込書の写し等は当社にて一定期 間保管後、破棄するものとします。 第７条（本規約の変更） 本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。 以 上
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