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【契約洗車専用】宇佐美カード　各種届出書
ご依頼日：
担当ＳＳ（6ケタ）
お客様コード
(カード番号)
年
（第1版）
月
得意先コード（5ケタ）
日
ページ
ページ中
/
5 0 6 3 8 5－
住所地
お客様名
社印
（営業所名も記入）
電話番号
ご担当者名 FAX番号
※社印無きものは、発券致しませんのでご了承ください
各種届出・再発行記入欄
カード番号
※廃車・不良の場合は、必ず全商連までカードをご返却ください
理由（該当するものに○をして下さい）
1
4
5
6
7
再発行
1
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
2
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
3
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
4
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
5
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
6
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
7
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
8
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
9
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要
10
紛失盗難廃車
不良
(破損)
再使用
必要・不要

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