第14回ライラック透析懇話会 2016年5月19日（木） 18：30～20：15 ニューオータニイン札幌 2階 鶴の間 バスキュラーアクセス管理からわかった事 医療法人 心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科 池田 潔 院長自己紹介 1991年 福岡赤十字病院 腎ｾﾝﾀｰに勤務 1992年 同上 福岡で初のガンバイオプシーを開始 1993年 同上 人工血管移植術を開始 1995年 同上 シャントPTAを開始 1999年 同上 パラシュートテクニック変法を開始し 腎不全外科で2006年発表 2004年 同上 シャントトラブルスコアリングを発表 2008年 同上 PTAの低圧拡張法を第12回アクセス研究会で発表 2009年 同上 第13回アクセス研究会を開催 2010年 池田バスキュラーアクセス・透析・内科クリニック開院 2012年 EDTAで低圧拡張法を発表 2014年 EDTAにて低圧頻回拡張とSuper-non-compliance の有意性を発表 2015年 医）心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科 2012年 Importance of low-pressure enhancing that controls endothelial lining damage in VAIVT Paris 2014年 New Low Pressure Technique (LPT) to Improve Patency Period Amsterdam 2015年 4 STEP SURGICAL TECHNIQUE TO CONTROL EXCESS VASCULAR ACCESS BLOO4D FLOW London 52th ERA-EDTA Congress May 30 2015, ExCel London 医）心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科 2010年9月1日 開院 ・腎臓内科 ・人工透析 ・一般内科 ・ﾊﾞｽｷｭﾗｰｱｸｾｽ ｼｬﾝﾄPTA 日帰りｼｬﾝﾄ手術 透析室1Ｆ：34台、2Ｆ：15台 透析中の定期的超音波モニタリング 医師 管理栄養士 臨床工学技士 メディカルクラーク 看護師 手術室とCアーム 2011年版 「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関 するガイドライン」 第5章 バスキュラーアクセストラブルの管理 （６）感染 バスキュラーアクセスを極める 第5章 VA機能の修復 ２．PTA法による修復 ①PTA法 １）PTAの一般的手技・方針の立て方 ２）PTA法の実際 ②関連機材の進歩 １）バルーン関連 ２）エコー診断装置 ③保険診療との兼ね合い バスキュラーアクセスインターベンションの最前線 －3ヵ月以上維持するためのコツー 編集 グラフト利用 その他の期待される新しいデバイス 本日の話 １） ２００４年スコアリングの成立 ２） エコー活用と臨床工学技士の活躍 ３） 栄養士とメディカルクラークの活躍 ４） 閉塞とＤＷ管理 ５） デヴァイスと３ヵ月ルール ６） 低圧からの拡張法の利点 １９９４：The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience Gerald A.Beathard ‘Advances in Renal Replacement Therapy’ 表１.Clinical Indicators for Venous Stenosis １）静脈圧の上昇 ２）繰り返す血栓形成 ３）止血時間の延長 ４）穿刺困難 ５）疼痛 ６）上肢の腫脹 ７）再循環 表2：シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版 Co-medical staff のために １） 異常なし ０ ２） 狭窄音を聴取 １ ３） 狭窄部位を触知 ２ ４） 静脈圧の上昇１６０mmHg以上 （自家：１，ｸﾞﾗﾌﾄ：３） ５） 止血時間の延長 ２ ６） 脱血不良（開始時に逆行性に穿刺） ５ ７） 透析後半１時間での血流不全 １ ８） シャント音の低下 ９） ピロー部の圧の低下 １０） 不整脈 （自家：２，ｸﾞﾗﾌﾄ：３） ２ １ ＊３点以上でDSA or PTAを検討 臨床透析:｢インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー｣２００５；２１ 図1：シャントトラブル スコアリング シート PTA施行患者のシャントトラブル 症状 毎 週 観 察 患者名 症状発見年月日 シャントトラブルスコア 4月第１週 点数 １）狭窄音を聴取 1 ２）狭窄部位を触知 2 ３）静脈圧の上昇160以上（自家：グラフト） １：３ ４）止血時間の延長 2 ５）脱血不良（開始時に逆行性穿刺） 5 ６）透析後半１時間での血流不全 2 ７）シャント音の低下（自家：グラフト） ２：３ ８）ピロー部の圧の低下 2 ９）不整脈 1 3点以上でDSA,6点以上でPTA. 合計点数 PTA施行日 症状出現～ＰＴＡ施行までの日数 4月第２週 4月第３週 4月第４週 表3.シャント トラブル スコアリング (S.T.S) 大項目 １）脱血不良（血流200ｍｌ/min以下） ２）再循環による透析効率の低下（10%以上） ３）吻合部でのスリル（またはシャント音）の低下（拍動の増強） ４）血栓性閉塞 以上のどれかがあれば絶対的PTAの適応となります。 小項目 A)駆血にて狭窄部位の触知 B)狭窄部位での狭窄音の聴取（高調音の聴取） C)静脈圧の上昇（Graft留置時またはPTA直後と比較して50mmHgの上昇） D)止血時間の延長（以前より明らかに5分以上延長） E)不整脈 F)ピロー部の圧の低下 以上のうち２項目あればシャント造影を実施、３項目以上あれば 早期DSAあるいはPTAとなります。 ｢バスキュラーアクセス実践ガイド｣２００７ 本日の話 １） ２００４年スコアリングの成立 ２） エコー活用と臨床工学技士の活躍 ３） 栄養士とメディカルクラークの活躍 ４） 閉塞とＤＷ管理 ５） デヴァイスと３ヵ月ルール ６） 低圧からの拡張法の利点 表1：当院における活動報告 ― 臨床工学技士 ― 年月日 発表者 タイトル 学会名 2011/2/〇 谷口 グラフト狭窄の早期発見 －エコーを使った経過観察 福岡市バスキュラーアクセス研究会 2011/9/19 谷口 LOGIQP5（GE Health Care社）を使用した遅超音波検査による バスキュラーアクセスの機能評価の有効性 第15回日本アクセス研究会 2012/2/〇 川原田 ＡＶＦにおけるバスキュラーアクセス管理についての検討 福岡市バスキュラーアクセス研究会 2012/6/22 川原田 ＡＶＦにおけるバスキュラーアクセス管理についての検討 第57回日本透析医学会 2012/6/22 上野 積層型ダイアライザ―AN69による下肢の血流改善効果の検討 第57回日本透析医学会 2012/10/13 谷口 VAIVTにおけるAVFでの F.V.・R.I.・P.I.の評価検討 第16回日本アクセス研究会 2012/10/13 川原田 当クリニックにおける エコーレポート作成の報告 第16回日本アクセス研究会 2012/12/2 川原田 当クリニックにおける エコーレポート作成の報告 第45回九州人工透析研究会総会 2013/6/20 谷口 AVFにおける 超音波検査によるVA管理 第58回日本透析医学会 2013/6/20 岩下 当院でのバスキュラーアクセス（VA）管理の現状 第58回日本透析医学会 2013/9/21 谷口 PTAにおける血管エコー検査によるAVFのVA管理 第17回日本アクセス研究会 2013/9/21 岩下 当院でのバスキュラーアクセス（ＶＡ）管理の現状 第17回日本アクセス研究会 2013/11/24 川原田 AVFにおける当院のVA管理 第46回九州人工透析研究会 2013/11/30 谷口 エコーガイド下穿刺のすすめ 第１回九州バスキュラーアクセスライ ブフォーラム 表2：当院における活動報告 ― 臨床工学技士 ― 年月日 発表者 タイトル 学会名 2014/6/13 川原田 当クリニックの穿刺の現状 第59回日本透析医学会 2014/11/29 飯田 当院におけるエコー下穿刺の現状 第18回日本アクセス研究会 2014/11/30 川原田 当院におけるエコー下穿刺の現状 第47回九州人工透析研究会 2015/05/23 川原田 当院のチーム医療における臨床工学技士の役割 第25回日本臨床工学会 2015/06/27 谷口 2015/07/11 岩下 2015/09/12 川原田 当院における穿刺教育 －穿刺実績の集計に基づいて－ 第19回日本アクセス研究会 2015/09/12 谷口 ＶＡＩＶＴ施行によるスパズム（血管攣縮）との関連因子の検討 第19回日本アクセス研究会 2015/12/06 杉本 留置カテーテルを用いた在宅血液透析の可能性 第48回九州人工透析研究会 2015/12/06 川原田 透析室スタッフにおけるエコーの積極的活用の紹介 第9回 Vascular Access超音波研究会 2016/02/20 杉本 在宅血液透析始めました！～全部解決！立ち上げノウハウ～ 第1回腎代替療法研究会 2016/03/19 川原田 透析室に求められること～体重管理からみるＶＡ管理～ 2016/05/01 川原田 体重管理からみるＶＡ管理 VAIVTによるスパズム（攣縮）の影響における超音波検査の機能 第60回日本透析医学会 評価 当院で留置カテーテルにて在宅血液透析導入を行った症例の管 第18回在宅血液透析研究会 理方法 日本医工学治療学会第32回学術大 会 第43回日本血液浄化技術学会学術 大会・総会 図1：技士のＶＡ外来での役割 ＜血管エコー検査中＞ 上腕動脈にプローブを当てる。 図2：技士のＶＡ外来での役割 ＜血管エコー検査＞ ①機能的評価（透析に必要な機能が確保できているか） ＜ F.V.(血流量) ・ P.I.(拍動指数) ・R.I.(抵抗指数)の計算式＞ ・F.V.(ml/min)= Vm-mean×area×60(s)×100 ・P.I.=PSV-EDV/TAMV ・R.I.=PSV-EDV/PSV PSV：収縮期最大速度 EDV：拡張期最大速度 TAMV：平均血流速度 Vm-mean：時間積分値の平均速度(cm/s) Area：血管断面を正円と仮定したときの 血管径より求められた断面積(㎠) EDV TAMV PSV 図3：VAIVT後F.V.(血流量)における３ヵ月開存の割合 n=273 100% 90% 80% 3ヵ月開存しなかった割合 70% 60% 50% 40% 30% 3ヵ月開存した割合 20% 10% 0% ~199 250~299 200~249 350~399 300~349 450~499 400~449 550~599 500~549 VAIVT後F.V.(ml/min) 650~699 600~649 750~ 700~749 図4：チーム回診の様子 Ｄｒ. Tc. Ns. Nｔ. Pt. MC 本日の話 １） ２００４年スコアリングの成立 ２） エコー活用と臨床工学技士の活躍 ３） エコー下穿刺とエコー検査 ４） 閉塞とＤＷ管理 ５） デヴァイスと３ヵ月ルール ６） 低圧からの拡張法の利点 図1：簡易的VAシート 臨床工学技士のＶＡ管理 【背景】 ＜透析室＞ ①穿刺困難患者の受け入れ （※通常臨時透析も受け入れています） ②エコー下穿刺 ③維持患者におけるＶＡ管理 動画1：エコーの動画 動画2：エコーガイド下穿刺 【内容・方法】 ①穿刺難易度を、A群（初級）・B群（中級）・C群（上級）3段階に分類 ※難易度評価は、臨床工学技士7名の評価平均を基に分類。 （難易度評価は年1回見直し・更新） 表1 図2 難易度別穿刺率 透析経験 総穿刺者 性別 年齢 年数 集計期間 A B C 数 （技士年数） (初級) (中級) (上級) 技士① 男 50 22(22) １２ヶ月 2340 61% 31% 『業種別穿刺割合』 8% 技士② 男 35 12(12) １２ヶ月 2351 49% 32% 19% 技士③ 女 34 10(12) ７ヵ月 636 73% 25% 2% 技士④ 男 30 8(8) １２ヶ月 2695 41% 38% 21% 技士⑤ 男 28 7(7) １２ヶ月 2527 48% 35% 18% 技士⑥ 女 28 6(6) １２ヶ月 2495 60% 33% 7% 技士⑦ 男 35 3(13) １２ヶ月 2528 45% 37% 18% 97.68% 臨床工学技士 2.26% 0.06% 看護師 医師 ②年間再穿刺率を算出 ・総穿刺回数＝（延べ穿刺対象患者×2）＋総再穿刺回数 総再穿刺回数 ・年間再穿刺率＝ ×100 総穿刺回数 ＜使用装置＞ BIRD社製 「SITE RITE 5」 ③再穿刺率をエコー下と非エコー下に分けて算出し、ｔ検定を用いて有意差検定 ＜エコー下穿刺＞ 表2 A群（初級） B群（中級） C群（上級） 全体 難易度割合 46% 32% 22% 延べ15572名 AVF 83% 84% 91% 85% AVG 17% 16% 2% 13% 動脈表在化 0% 0% 8% 2% 男性 69% 64% 66% 67% 女性 31% 36% 34% 33% 平均年齢 64.2 62.5 64.5 63.7 最高年齢 87 86 92 92 最低年齢 35 34 28 28 330 ・年間再穿刺率＝ ×100 ＝ 1.05％ 31474 ※年間再穿刺率は1.05％ 『難易度別再穿刺回数』 ：非エコー下 ：エコー下 年間再穿刺回数＝330回 128 120 58 0 5 A（初級） B（中級） 19 C（上級） ・エコー下穿刺実施率＝0.7％（203回）：２０１３年 図3：エコー下と非エコー下における再穿刺率の比較（月別） P<0.001 有意差あり 2.71% ：非エコー下 ・非ｴｺｰ下での年間再穿刺率＝1.07％ ：エコー下 ・ｴｺｰ下での年間再穿刺率＝0.08％ 1.55% 1.09% 0.97% 0.77% 0.59% 1.45% 1.02% 0.93% 0.92% 0.88% 0.65% 0.09% 0.05% 0.13% 0.17% 0.04% 0.09% 0.08% 0.04% 0.08% 0.11% 0.12% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 図4：エコー下穿刺実施率（2014,2015） 5.0% 4.6% 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 2.5% 2.3% 1244/回 2.0% 1.5% 1.0% 675/回 0.5% 0.0% 2014年 2015年 図5：エコーレポート（改訂版） 図6：VAトラブル発生率と検査項目の継時的推移（4ヶ月おき） 1.40 1.20 1.00 0.80 ①簡易的VAシート＋S.T.S＋血管エコー 2010年9月開始 ②エコー下穿刺 2011年8月開始 0.60 ③VAの情報共有 2012年2月開始 0.40 ④ VAエコーレポート 2012年9月開始 0.20 0.00 2010年9月～12月 2011年5月～8月 2012年1月～4月 2012年9月～12月 図7：ＶＡエコー件数 1800 1600 1400 1487件 1553件 299（20%） 310（20%） 1188 （80%） 1243（80%） 1200 1000 800 600 400 200 維持患者 外来患者 0 2014年 2015年 表3：当院における活動報告 ― 管理栄養士 ― 年月日 発表者 タイトル 学会名 2014/6/14 山田 栄養士から見たチーム医療による透析室回診の報告 第59回日本透析医学会 2014/11/30 山田 栄養士からみたチーム医療による透析室回診の報告 第47回九州人工透析研究会 2016/03/13 山田 透析患者の食事療法 第34回沖縄県人工透析研究会 【回診時のスタッフの役割】 ＜管理栄養士＞ ＜看護師＞ ・食生活把握の為、家族を含めた 情報収集 ・栄養指導の実施、提案 ・栄養相談 患者背景を基に透析条件だけでな く、生活背景を考慮した上申・提案・ 看護ケア 医師 ＜メディカルクラーク＞ ・他院との連携（他院受診日の調整） ・紹介状の作成 ＜臨床工学技士＞ ・回診時にiPadを用いた情報提供 旅行透析依頼方法 ◆患者への確認事項 ・臨時透析日程 ・希望シフト（昼／夜間） ・滞在先住所 ・移動手段 ◇依頼先を決める ① ・患者の希望先があれば、そこへ依頼 ② ・希望先が無い場合は、患者の滞在先を聞き、〇〇駅～△△駅周辺と大まかな希望は聞く ・透析会員名簿（受付にあるｸﾞﾘｰﾝの冊子）で該当する施設をコピーし、池田先生と相談しながら決定 ※該当施設のホームページを事前にチェックした方が良い ※ホームページが無い施設は透析環境が分からない為、ＮＧ ◇依頼先へＴＥＬ ・旅行透析の受入れをしているか ・依頼日程でベッドが空いているか ・希望シフト ・患者名 ・食事 （透析先手配／患者持込み） ※所定のフォーマットに必要事項を記入しＦＡＸが必要な施設もあり ※受入れ可能と返答があったら、透析条件等の書類を後日ＦＡＸする旨伝える ◇受持ち看護師へ報告し、透析条件・患者基礎情報・透析記録（過去３回分）を依頼 ※透析時間や詳細の依頼は、直接看護師から行ってもらうこと ◆患者へ施設先のホームページを印刷し渡す ・日にちの確認 ・シフトの確認 ・食事について ◇書類のＦＡＸ ⇒ 確認ＴＥＬ ① 診療情報提供書（池田先生のチェックを受ける）、検査結果、定期処方,透析条件、患者基礎情報、透析記録 ・日にちの再確認 ・シフトの再確認 ・来院時間 ・食事についての報告 ※持ち物については、ＦＡＸを依頼する ≪一般的な持ち物≫ ●保険証、特定疾病療養受領、医療証 ●支払い一時金 ●止血ベルト ●スリッパ ●透析を受ける時の服装（パジャマまたは、Ｔシャツにズボン） ●タオル（大小各１枚） ●食事 ◇定期処方渡し日にかかる場合は、事前に渡しておく（患者と事前に話し合っておく） ◇封筒を作成し、最終日にリーダーへ書類一式を渡し、患者に渡してもらう ※透析記録は、最終日を含め、過去３回分に差し替えてもらうこと 本日の話 １） ２００４年スコアリングの成立 ２） エコー活用と臨床工学技士の活躍 ３） エコー下穿刺とエコー検査 ４） 閉塞とＤＷ管理 ５） デヴァイスと３ヵ月ルール ６） 低圧からの拡張法の利点 図1：超音波検査の外来患者数（他院からの紹介患者）2015年 2015.1.1～2015.12.31 （人数） 200 実人数 180 176 160 271人 延べ人数 813人 140 120 100 80 90 99 89 60 40 34 20 27 27 6ヶ月後 その他 0 1ヶ月後 2ヶ月後 3ヶ月後 4ヶ月後 5ヶ月後 図2：紹介アクセストラブル患者の処置の内訳 期間：2015年1月1日～2015年12月31日 VAトラブル 519回 PTA：354回 68.2％ AVF：259回 手術：165回 31.8％ AVG：95回 73.2％ 26.8％ 閉塞：41例 閉塞：31例 12.0％ ウロキナーゼ6万単位 ヘパリン5000単位 1例（2.9％） PTA 9例（26.5％） 血栓吸引＋PTA 21例（61.8％） 閉塞：25例 PTA 26.3％ 12例（48.0％） 血栓吸引＋PTA 13例（52.0％） カフ型カテーテル挿入 血栓除去＋再建 再建 血栓除去 24.8％ 6例（14.6％） 11例（26.8％） 7例（17.1％） 10例（24.4％） （以下：hybrid手術） 血栓除去⇒ PTA⇒再建 1例（2.4％） 血栓除去＋PTA 5例（12.2％） 図3：２０１５年月別閉塞症例数（ＶＡ外来） 14 13 12 10 8 6 9 7 6 10 10 9 6 2 2 5 ・他施設：82例 ・維持患者：12例 4 8 9 年間閉塞数：94例 0 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 図4：２０１５年福岡県月別平均気温（参考データ：気象庁ＨＰ） 30 26 25 20.7 20 27.4 23.2 22.6 18.9 16.2 15 16 11.1 10 10.3 7.9 7.6 5 0 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 図5：２０１５年月別の平均気温と閉塞数 （℃/症例） 30 閉塞症例数 26 平均気温 25 20.7 27.4 23.2 22.6 18.9 20 16.2 16 15 11.1 10 5 7.9 7 7.6 9 6 ２月 10 10 9 6 0 １月 10.3 13 ３月 8 9 5 2 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 • 平均気温の上昇とともに閉塞数も上昇。 • 気温の最も高い８月に閉塞数が最も多い。 • 冬場に閉塞数が再上昇。 １０月 １１月 １２月 図6：ＶＡ外来で技士による積極的ヒアリング 最近、血圧はどれぐらいですか？ 最近の心胸比は覚えてます？ 汗は結構かきますか？ 普段どれくらい除水してます？ 昨日は外出してましたか？ 透析中は問題なく経過してますか？ ＶＡ外来での閉塞患者の返答（水分に関して） • 「畑仕事で水分補給はほとんどしませんでした。」 • 「外出して大量に汗をかきました。」 • 「私は、水分をとらないように気を付けています。」 • 「サウナで体重落そうと思って・・・。」 • 「飲み会で飲み過ぎて・・・嘔吐しました。」 夏場の閉塞は 血管内脱水による突然閉塞や 水分管理に厳格な方に多い。 患者指導（水分管理）～少しまとめ～ ※夏場の食欲低下や夏バテにより、DWを下げるのは当然ですが • 季節（気温）に応じた、柔軟な水分補給の指導が必要。 • 脱水による体のしくみ、ＶＡとの関わりを理解してもらう。 • 自身の発汗量を把握し、適切な水分補給を促す。 ＶＡ外来や透析室での 適切な指導が閉塞軽減へのカギ 透析室で何ができるのか？ • 理学的所見「診・聴・触」 • 穿刺部位の選択（穿刺部位を増やす） • 除水制限（リフィリングの観察） • 患者指導（水分管理） • 適正体重管理（正しいＤＷ） • ＶＡマッサージ（ミルキング） ＤＷの見極め • 心胸比（胸部レントゲン） • 血圧（自宅・透析中） • 血液データ（h-ANP、BNPなど） 多くの施設が 見極め項目 • 浮腫（手指・下肢） • 吊り（手指・下肢） • 血液濃縮（透析後半） • 透析後シャント音 • ＢＣＭ測定 当院で追加した項目 ＢＣＭとは？ B ody C omposition M onitor ＢＣＭ（BodyCompositionMonitor：体組成計） BCM®は電気抵抗の原理を使った体組成分析装置である。 体内に微弱な電流を流し、その電気抵抗を利用して水分量や体脂肪、筋肉量を間接 的に求める最新の方法が採用されている。 家庭用体脂肪計を想像するとわかりやすい。 電気は水分に沿って流れ、水分の量によって伝導性が違う。 ・脂肪の多い人（筋肉の少ない人）⇒電気抵抗値が大きい ・脂肪の少ない人（筋肉の多い人）⇒電気抵抗値が小さい この電気抵抗値の違いを元に分析し、数値で示される。 プレゼニウスメディカル社製 ＢＣＭ ＢＣＭ（BodyCompostionMonitor：体組成計） ＜基礎情報の入力＞ ①身長 ②体重 ③年齢 ④性別 ＢＣＭ（BodyCompostionMonitor：体組成計） 3分の検査 ＢＣＭ（BodyCompostionMonitor：体組成計） 過剰水分量[L] 理想乾燥体重[kg] ＤＷと理想の差[kg] 肥満係数[kg/m2] BCM 結果 図7：年齢による体水分の変化 100% 90% 13.4 18 80% 30 70% 60% 50% 40% 30% 70 60 20% 54 10% 0% 新生児(3.5kg) 水分 成人(70kg) たんぱく 脂肪 高齢者(65kg) 無機塩類 過剰水分 脂 肪 以 外 脂 肪 筋 肉 細胞の中 細胞の外 皮膚・臓器・必須脂質 骨・ミネラル 細胞の中 細胞の外 過剰水分 BCM 血圧 心胸比 脂 肪 以 外 脂 肪 筋 肉 細胞の中 細胞の外 ドライ ウエイト 皮膚・臓器・必須脂質 骨・ミネラル 細胞の中 細胞の外 すべての結果を考慮し、ＤＷを評価していく。 例えば・・・ 血圧が高いですね！ 心胸比は問題ないし、 ドライウエイトを下げましょう！ シャント閉塞！！！ BCMの結果、過剰水分はなかった 血圧や心胸比だけで判断することは危険かもしれない。 2011年 脳血管障害による死亡 死亡総数に 占める割合 透析患者 一般住民 7.7％ 9.9％ 1番目 脳内出血 脳梗塞 2番目 脳梗塞 脳内出血 3番目 クモ膜下出血 大動脈瘤および解離 4番目 その他の脳血管疾患 クモ膜下出血 『透析患者における common disease の特徴』より 原疾患との関連 慢性腎炎 糖尿病 脳梗塞 36％ 50％ 脳出血 52％ 38％ 慢性腎炎患者では血管壊死の閉塞化が少なく、破裂して出血をきたす 可能性が高い。 脳出血の危険因子 低栄養状態 透析患者では・・・ 高血圧 の影響 坑凝固薬 『最新透析医学』より 脳梗塞の血行力学機序 低灌流＝虚血 動脈硬化 血圧低下 脳の主幹動脈の高度狭窄や閉塞がある例では、血圧低下により 末梢は虚血状態に陥る。 『最新透析医学』より 脳血管障害の発症の時間帯 対象：1980～2002年で福岡赤十字病院の 維持HD患者で脳血管障害を発症した HD患者151人 HD中 HD後30分以内 その他 100％ 80％ 60％ 40％ 20％ 0％ 脳梗塞 脳出血 クモ膜下出血 脳梗塞発症例のうち34％がHD中、終了直後に発症していた。 『最新透析医学』より 死亡率 （1万人年あたり） 20 脳内出血 15 10 脳梗塞 5 クモ膜下出血 0 一般住民 透析患者 一般住民と透析患者の死亡率 一般住民は、脳梗塞、脳内出血、クモ膜下出血の順で、透析患者は脳内出血、脳梗塞、クモ膜下出血 の順で、死亡率が高い（一般住民の死亡率は透析患者の年齢分布で補正）。 新潟大学 臓器連関研究センター 学会発表データより 死亡率 （1万人年あたり） 25 20 脳内出血 15 10 脳梗塞 5 クモ膜下出血 0 1年未満 1年～ 5年～ 10年～ 15年～ 透析歴（年） 透析歴別 死亡率 いずれの透析歴でも、脳内出血、脳梗塞、クモ膜下出血の順で死亡率が高い。 （エラーバーは95%信頼区間を示す。ただし、本図では、年齢補正をしていない点に注意。） 新潟大学 臓器連関研究センター 学会発表データより （Case1） S.F 51歳 M 原疾患 ： 糖尿病性腎症 透析歴 ： 5年6か月 （Case1） S.F 51歳 M 心胸比 （％） 50 48.7 48.1 47.4 46.9 47.2 47.1 45.4 45 44.5 43.944.1 43.9 43.4 43.3 43.1 44.4 43.5 43 42.9 42.3 41.9 41.7 41.3 42 43.2 44.1 44.5 44.1 41.7 40.8 40 39.4 40.1 39.8 38.7 35 2011年4月 2011年10月 2012年4月 2012年12月 2013年7月 2014年3月 2014年11月 2015年9月 2016年3月 （Case1） 51歳 M DW－理想体重 （kg） 0.5 0.3 BCMでの理想体重からの乖離 0 2015/07/01 -0.5 2015/09/19 2015/12/28 -0.5 2016/01/13 -0.5 -1 -1.5 -1.7 -2 -1.8 脳梗塞を発症 2016/01/25 ＤＷの指標 ＢＣＭ検査 透析後の下大静脈径の測定 心胸郭比 血圧 図8：２０１５年月別平均気温と閉塞数 30 閉塞症例数 25 20.7 20 5 27.4 23.2 22.6 18.9 16.2 15 10 26 平均気温 22例中13例 が体液不足 16 11.1 7.9 7.6 7 6 6 １月 ２月 ３月 0 10.3 9 2 ４月 10 10 13 9 5 ５月 ６月 ７月 ８月 • 冬場に閉塞数が再上昇。 DWが夏（痩せていた時期）のまま。 食欲が増して太ったら、DWは上げましょう。 ９月 １０月 8 9 １１月 １２月 【当院での検証】 【目的】 • 頻回VAIVT症例におけるBCMによる体重管理について検証 【期間】 • 2014年1月～2015年12月 【対象】 • PTAを施行した当院維持透析患者108症例中頻回PTA95症例 （21名） • AVF：16名、AVG：5名 【当院での検証】 【方法】 ①頻回PTA患者へBCMを実施し、DWと理想体重の差を算出 ②2014年（BCM消極的活用）と2015年（BCM積極的活用）の ＶＡ一次開存率をKaplan-Meier法にて算出 【結果①】 ＤＷとの誤差平均－0.72㎏（Ｔ検定） 体液不足最大値：4.0㎏不足 体液過剰最大値：0.8㎏過剰 頻回ＰＴＡ患者には、1.0㎏以上の体液過剰はいなかった 【結果②】 3ヶ月開存率 2015年；74.2% 2014年；39.6% P=NS 【考察】 #1 BCMによって、体液不足が開存期間短縮の原因となること が示唆された。 #2 DWを適正に管理することで、一次開存率の延長がみられた。 #3 DWが厳しめに設定されている患者に頻回PTAの傾向がみら れた。 本日の話 １） ２００４年スコアリングの成立 ２） エコー活用と臨床工学技士の活躍 ３） エコー下穿刺とエコー検査 ４） 閉塞とＤＷ管理 ５） デヴァイスと３ヵ月ルール ６） 低圧からの拡張法の利点を動物実験で証明 図1： 図2：PTA患者の紹介先医療機関 当院 47件 13% 他院 305件 87% 当院患者21人、平均3.9回 期間：2015年1月～12月 他県 7件 18% 福岡市 以外 14件 36% 福岡市 18件 46% 動画1：（Case1） K M 氏 57 Yrs. M 2014.8.7 ＰＴＡ DORADO 5mmX4cm 【目的】 内膜面の断裂を抑制し、緩徐な内膜の伸展による低圧頻回拡張法を行ってデ バイスによる開存成績の有意差を検討した。 【対象・方法】 ＃1 2013年1月1日から2015年5月15日に行ったAVF狭窄604例、拡張方法はデ バイスの normal pressure 以下の加圧まで1～2気圧の低圧から開始し1～ 2気圧ごとに徐々に拡張行う。 ＃2 各加圧では30～60秒ごとに加圧と減圧を繰り返す。完全拡張に近い拡張 が得られるまで最終加圧では時間を延長して行う。 ＃3 Normal pressure 以下でも完全拡張が得られた時点で加圧は終了する。 ＃4 Elastic recoil 症例は最終加圧で5～10分間行う。 結果 図3：開存期間の比較 （％） 100 ―A群：Super-non-compliance (n:339) ―B群：Others (n:488) 90 80 平均加圧 平均 バルーンサイズ A 8.39±3.31 5.33±0.74 B 7.02±2.54 4.66±0.74 70 開 60 存 50 率 40 〔mean±SD〕 30 20 10 (n.s.) 0 0 200 400 開存期間 600 800 1000 （日） 図4：開存期間の比較 （％） 100 ―A群：Super-non-compliance (n:339) ―B群：Others over 8atm. (n:213) 90 80 平均加圧 平均 バルーンサイズ 70 A 8.39±3.31 5.33±0.74 開 60 存 50 率 40 B 9.27±2.01 4.70±0.71 〔mean±SD〕 30 20 10 (p<0.01) 0 0 200 400 開存期間 600 800 1000 （日） 図5：開存期間の比較（AVFのみ） （％） 100 ―A群：Super-non-compliance (n:188) ―B群：Others over 8atm. (n:186) 90 80 平均加圧 平均 バルーンサイズ 70 A 8.58±3.62 5±0.64 開 60 存 50 率 40 B 9.31±2.09 4.53±0.58 〔mean±SD〕 30 20 10 (n.s.) 0 0 200 400 開存期間 600 800 1000 （日） 図6：ＡＶＦ群の比較（Super-non-compliance） （％） 100 90 80 70 開 60 存 50 率 40 30 20 10 0 0 ―Ａ群：完全拡張 (n:64) ―Ｂ群：不完全拡張 (n:54) 平均加圧 平均 バルーンサイズ A 8.47±4.26 4.52±0.50 B 7.89±3.48 4.51±0.50 〔mean±SD〕 (※0.149) 200 400 600 開存期間 800 1000 1200 （日） 図7：開存期間の比較 （％） 100 ―A群：NSE (n: 63) ―B群：Angio Sculpt (n: 45) ―C群：DORADO (n:202) 90 80 平均加圧 平均 バルーンサイズ A 6.84±2.11 4.62±0.68 B 7.65±3.06 5.18±0.72 C 9.09±9.92 5.31±5.37 70 開 60 存 50 率 40 A vs B (n.s.) A vs C (n.s.) B vs C (p<0.01) 30 〔mean±SD〕 20 10 0 0 200 400 600 開存期間 800 1000 1200 （日） 表1：3ヶ月以内に行ったVAIVT症例数の割合 全症例数 3ヶ月以内 実施VAIVT数 比率 （％） 2010/9/1～2012/3/31 199 56 28.1 2012/4/1～2013/3/31 179 34 19.0 2013/4/1～2013/12/31 146 39 26.7 2014/1/1～2014/12/31 286 131 45.8 2015/1/1～2015/12/31 258 81 31.4 2016/1/1～2016/3/31 65 14 21.5 2010/9/1～2012/3/31 137 44 32.1 2012/4/1～2013/3/31 98 16 16.3 2013/4/1～2013/12/31 64 20 31.2 2014/1/1～2014/12/31 96 48 50 2015/1/1～2015/12/31 94 14 14.9 2016/1/1～2016/3/31 16 2 12.5 期間 AVF AVG 期間：2010年9月～2016年3月 【はじめに】 PTAの拡張方法において、高圧拡張では完全拡張した症例と不完全拡張の 症例において開存成績に有意な差がない。 狭窄部位の治療に対して既存のデバイスでは、 ①内膜の部分的切れ込みを作った拡張 ②内膜を断裂させた高度の拡張 ③内膜の炎症を抑制した物質の投与後の拡張 となっている。 再狭窄の原因は内膜のリモデリングなどが知られている。 生理的動脈血流を変化させる実験手法として、 1.動静脈吻合 2.動脈狭窄、結紮の２種類が知られている。 約20年にわたり、秋田大学医学部2病理（高橋正人先生） では、血流変化に対する動脈リモデリングの解析を目的に 動物（主にウサギ）の総頸動脈と外頸静脈にＡＶＦを作成し 検討を行ってきた。 動物実験モデルにて、低圧拡張と高圧単 回拡張の違いを病理的検証するために検 証実験を依頼した。 【結果と問題点】 １） ２ｍｍであった静脈は、動脈との吻合４週間で１２ｍｍに 拡張していた。 ２） 拡張後すぐの状態での変化であり遠隔での状態を見て いなかった。 ３） 高圧単回拡張では、内膜の肥厚と断裂が確認できた。 ①吻合後２週間してから、狭窄を作製した。 ②狭窄に対して、拡張術後４週間おいて病理的検討を行うこと とした。 【拡張実験】 最初の実験では、白ウサギにAVFを作成、その4週間後に静脈に狭窄を作成、 その直後に屠殺した。 しかし、狭窄作成に4週間待つと拡張が大きくなりすぎるため、2週間に変更した。 また、PTA後の経過を観察するため、狭窄を作成した2週間後にPTA、その4週 間後に屠殺した。 【対象・方法】 実験モデル、日本白ウサギ♂（3-4kg）（n=6）。 池田式（n=3）、高圧単回拡張（n=3） AVF作成 2週間 狭窄作成 右総頚動脈と右外頸静脈 5mm杉田クリップ使用 に側々吻合 約65％狭窄作成 4週間 クリップ解除 4週間 PTA 10mmバルーンで拡張 （20atmで30秒） －－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ １． ２． ３． ４． ５． ６． 右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成。 2週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成。 杉田クリップは内径3.5mmを使用し、約65％狭窄を作成。 4週後杉田クリップを解除。 コンクエスト10mmバルーンで20atm・30秒高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。 PTA４週後屠殺、PFAで灌流固定。 屠殺 AVF作成 動脈 吻合部 静脈 AVF作成2週間後 吻合部 径１０ｍｍに拡大した静脈 杉田クリップで狭窄を作成 約65％狭窄を作成 杉田クリップで狭窄を作成後4週後に解除 １０ｍｍバルーンで拡張 コンクエスト 図8 ＜高圧単回拡張＞ ＜池田式＞ AVF作成後、杉田クリップをV側の 心臓側にクリップして2週間おく クリップから4週間後にPTA施行 4週間後に屠殺 図9 血流量の比較 800 700 600 500 400 300 200 完全閉塞 100 0 高 圧 低 圧 15-02 15-13 15-20 15-01 15-12 15-19 AVF作成前 AVF作成後 2w後狭窄前 41 32 40 37 30 46 208 105 126 128 98 115 277 358 199 256 212 252 2w+4w後クリッ 2ｗ+4ｗ+4ｗ屠 2w+4w後拡張後 プ解除前 殺時 139 274 280 510 335 40 182 105 255 256 225 285 685 290 462 314 500 高圧単回拡張 15-02_9EM染色×1.25倍 15-02_9EM染色×20倍 15-13_9EM染色×1.25倍 15-13_9EM染色×20倍 内膜肥厚 高圧単回拡張 15-02_9HE染色×1.25倍 15-02_9HE染色×20倍 内膜肥厚 平滑筋細胞の浸潤 内膜肥厚 15-13_9HE染色×1.25倍 15-13_9HE染色×20倍 内膜肥厚 池田式 15-01_7EM染色×1.25倍 15-01_7EM染色×20倍 15-12_10EM染色×1.25倍 15-12_10EM染色×20倍 池田式 15-01_7HE染色×1.25倍 15-01_7HE染色×20倍 15-12_10HE染色×1.25倍 15-12_10HE染色×20倍 【結果】 １） 高圧単回拡張群では、拡張術後の４週間で１例が閉塞していた。 ２） 高圧単回拡張群では、明らかな内膜肥厚と平滑筋細胞の浸潤を 認めた。 ３） 池田式では、内膜肥厚は高圧単回拡張と比べて明らかに軽度で あった。 ４） 低圧からの拡張であれば、２０気圧から３０気圧まで拡張で 加圧しても、内膜は経度の肥厚で断裂することなく拡張されていた。 【まとめ Ⅰ】 １） 動物実験で、低圧からの頻回拡張（池田式）と高圧単回拡張の組織学 的考察を行った。 ２） 高圧単回拡張群では、１例で４週間の間に閉塞を認め組織学的に著し い内膜肥厚と血栓の付着を認めた。 ３） 低圧から頻回拡張では、２０気圧の加圧にても内膜肥厚は経度で、平 滑筋の侵入は認めなかった。 今後の方針 低圧からの拡張は、高圧領域にゆっくり達することで 組織学的に有効な拡張方法であることが示唆された。 開存期間を延長するために完全拡張考慮する場合 にも、低圧からの開始が重要だと考えられた。 【まとめ Ⅱ】 ＃１ 超音波によるVA管理と保護（穿刺ミスの回避）の有用性 ＃２ 過剰除水がもたらす閉塞の危険性 ＃３ VAIVT治療では、低圧から拡張による血管破裂の防御、疼痛の軽減 ＃４ 多方面からVA管理を行う事で、透析の全身管理にも結び付けている。 ＃５ 動物実験によって、低圧からの拡張法の有意性として内膜の断裂を生じ させていないことや内膜肥厚を抑制することが示唆された。 ＃６ 閉塞、狭窄などのトラブル回避（短期PTAの回避)のために、DW管理など に着目する必要がある。 <Technique 3a> radial artery anastomosis : diameter 4mm run off vein ePTFE banding In cases when end to side anastomosis with diameter of 4 mm are performed and desired blood flow rate is not achieved, a 4cm ePTFE graft is then applied. (Technique 3a) <Technique 3b> ePTFE banding radial artery run off vein After inner sewing is completed outer incision is then closed. Flow rate is then checked. In the event desired flow rate is not achieved ePTFE grafting combinations are then used. In cases of Expansion of the proximal radial artery a 4 cm ePTFE graft is used in order to achieve a Blood flow rate of 700ml/min. (Technique 3b) <Technique 3c> anastomosis : diameter 4mm radial artery ePTFE graft 4cm In cases where 4 mm diameter anastomosis are performed and both vein and arterial expansion are observed 4cm ePTFE grafts are used to regulate blood flow to 700ml/min. or less. (Technique 3c) Fig 1. Comparison in Preoperative and postoperative 6 months Flow Volume Case Sex Age Before Post CO Post six months Before CI Post six months Before Post six months 1 F 46 2190 620 973 9.6 8.4 5.7 5.0 2 M 46 1214 410 666 9.0 7.6 6.0 4.9 3 M 75 1647 507 561 6.0 5.0 4.4 3.8 4 F 58 2245 618 1136 6.5 7.2 5.1 5.6 5 M 68 1681 575 1076 7.9 6.1 5.1 3.9 6 M 52 2014 521 800 7.6 7.5 4.2 4.1 mean±SD 57.5 1831.8 541.8 ±11.9 ±392.6 ±80.0 868.7 7.8±1.4 ±230.5 7.0±1.2 5.1±0.7 4.5±0.7 Fig 2. Flow Volume 2500 2000 1500 1000 500 0 Before Post Post six months NiCASでの心拍出量は、６ヶ月後も血圧の上昇した１例を除いて 低下していた。 術 後 ６ か 月 目 の symptom は 、 general fatigue の 消 失 ２ 例 、 palpitation の消失１例、leg cramp の消失１例,変化なし２例。 止血時間の短縮１例。 OPE後の臨床症状 Case 性別 年齢 透析後の症状 階段の昇降 1 F 46 シャント音の響きが少なくなった。 特になし。 2 M 46 自覚症状なし。 頻脈、不整脈の消失 自覚症状なし。 3 M 75 VA閉塞がなくなった。止血時間の短縮。 楽にできるようになった。 （20分が8分に短縮。）低血圧の改善。 4 F 58 透析後の倦怠感の消失。低血圧の改 善。 5 M 68 倦怠感の消失。低血圧の改善。 日頃から運動したり階段を使っていた ので、日常の動きについては特にない。 6 M 52 倦怠感消失。 楽になった。 足取りが軽快になった。
© Copyright 2024 Paperzz
