委任状の書き方
委 任 状 見 本
（委任された人の）
住 所
氏 名
※ 委任する内容を具体的に記入してください。
私に係る
住民票
住民票の記載事項証明書
○通の交付申請ならびに受領の
件につき上記の者に、その権限を委任します。
平成○○年○月○日
（委 任 者の）
住 所
氏
名 （自署） 印
小 平 市 長 殿
l この用紙では申請できませんのでお手持ちの便箋等を使用してください。
l 委任者本人の署名､押印が必要です｡
l 収入印紙は必要ありません｡
l 不明の点は、市民課
（０４２）３４６−９５２０（直通）におたずねください。