全日本モトクロスRd9SUGO大会GP 希望ｾﾞｯｹﾝＮｏ J85専用エントリー申込書Ｎｏ開催日　平成28年10月23日（土）個情報取り扱スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆さまの個人情報に関しては、大会運営に必要な業務並びに管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行の為に業務委託先に提供を行う場合があります。 ●暴力団排除条例に関する取扱いについて暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。ふりがな氏　名生年月日年　月日　歳） (満ＭＦＪライセンス№ チーム名〒ｅ‐ｍａｉｌ：住所ＦＡＸ：ＴＥＬ：　血液型 A・B・O・AB （エンジン型式・フレーム型式・気筒容積ライダーゲストパス購入欄１枚　１０００円を最大３枚まで購入可能です。購入売数購入金額エントリー金額円枚氏名ＴＥＬ緊急連絡先 RH　（＋・－）銘柄・車名・ライセンスＮｏ合計金額８２００円氏名ピットクルー① 様方）年式円ライセンスＮｏピットクルー② ＊ピットクルーはエントリー時までピットクルーライセンスを取得していること。ライセンスＮｏ未記入は無効とし、参加を認めない。＊エントリー後の追加は一切受け付けない。但し大会当日の受付時間内に、登録ピットクルーと他のピットクルーライセンス所持者との変更は出来る。（変更料が必要）＊他のライダーとの二重登録は出来ない。＊参加ライダー本人が自分担当のメカニックとして、登録する事は出来ない。＊大会当日上記ピットクルーライセンスが提示できない時の入場は有料とする。誓約書私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則書の規定に同意致します。また、競技参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピット要因の受けた損害について、決して主催者および大会役員、係員、雇用関係者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。なお、このことは、事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であってもかわりません。また、参加料はいかなる理由があっても返却の請求は致しません平成２８年　月　日参加者署名　印保護者署名印 ※参加申し込み時に未成年の方は親権者または、保護者の署名、承諾印願います。＊申し込み先　〒９８９－１３９４　宮城県柴田郡村田町菅生　ＳＵＧＯスポーツクラブ　ＭＸ係　宛参加料、申込用紙に必要事項記入の上、現金書留にて郵送ください。＊申し込み期限　9月23日消印有効全日本モトクロスRd9SUGO大会 J85 平成２８年　月　日参加受理書・領収書貴殿は本大会に出場申し込みをされ、競技規則に従うことを誓約されたので、ここに出場を許可します。本参加受理書を持って出場料及び共済会掛金領収書とさせて頂きます。氏名ライセンス№ クラス/ゼッケン№ J-85/ 参加費（トランスポンター費含む）合計 8,200円ＳＵＧＯスポーツクラブ