取材及び撮影許可申請書
平成
青島神社御中
年
月
申請者
氏
名
住
所
印
○
℡
取材及び撮影時間
期
日
時
間
平成
取材及び撮影目的
日
年
月
時
分
日∼平成
∼
年
月
時
分
日
(資料がございましたら提出願います)
取材及び撮影に関わる人員
総数
名
キリトリ線
取材及び撮影許可証
上記の通り許可致します。
但し、注意事項を厳守願います。
1. 植物及び岩石等の破損・島外への持ち出しを禁じます。
2. 参拝者の迷惑にならないよう配慮願います
3. 火気厳禁・禁煙
平成
年
月
日
印
青 島 神 社○

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