JCBトラベルプラスカード家族会員申込書 私（含家族会員申込人）は、オンラインにて会員規約および 特約（一部「抄」の場合あり）を承認のうえ下記のとおり申し 込みますので、審査のうえ入会が認められた場合、カードを 発行してください。なお、私は、入会後、家族会員に対して、 本会員に適用されるすべての会員規約・特約および規定等 が同様に適用されることを、予め異議なく承諾いたします。 カード発行会社 K オンラインにて同意いただいた会員規約・特約（一部「抄」の場合あり）は、カード発行会社 のホームページからご確認いただくことができます。よくお読みのうえ、お申し込みください。 ※該当する項目の に 印をお付けください。（数字記入欄は右づめでご記入ください。） Ｃ Ｓ ＦＣコード 提携先コード 1 0 0 3 O H N R 2 0 4 6 SY YO SHA JI MCK FS お申込日 平成 年 月 日 ●本会員ご本人について 本会員の方が必ずご記入ください。 ※ ●現在お持ちのカード会員番号上13桁を必ずご記入ください。 フリガナ 入 会 会員番号 3 5 申 お名前 込 大 平 姓 名 （自署） 書 年 月 日 生年月日 は 昭 ご 返 ●家族カードお申し込み欄 入会を希望されるご家族の方がご記入ください。 却 私は、会員規約・特約および個人情報の取り扱いに関する重要事項の内容を確認のうえ、入会を申し込みます。 い た フリガナ 必ずご記入ください。 し 暗証 生年月日（和暦・西暦を含み推測される番号） ・電話番号（自宅・お勤め か 先） ・住所地番・4桁の同じ数字はご指定いただけません。ご指定され ね 番号 お名前 た場合またはご記入のない場合は、カード会社で暗証番号を設定のう 名 姓 ま え別途通知いたします。 （自署） す 。 ローマ字はヘボン式でカードに表示します。特にご希望のある方のみご記入ください。 配偶者 親 子 男 女 性 別 続 柄 ●FIRST NAME（名） ●LAST NAME（姓） 生年月日 大 昭 平 年 月 日 年 月 家族会員 氏 名 本会員会員番号 3 5 〈 家族会員用 〉 カ ー ド 会 社 使 用 欄 キ リ ト リ 線 ●海外渡航予定日 海外旅行のご予定のある方はご記入ください。 平成 フリガナ ✂ ローマ字名 （活字体） 出発日 S JC B 使 用 欄 WEB用 日 本会員ご本人について、変更のある場合のみご記入ください。 ご自宅 郵便番号 フリガナ ご住所 ※上記以外に変更のある方は、JCBインフォメーションセンターまでご連絡ください。 カ使 ー ド用 会 社欄 ルートコード 3 9 6 0 受付BKコード 店コード JCB使用欄 紹介コード 1 2 0 5 0 1 5 ※写真付きカードをご希望の 場合は、カードの発行まで約 10営業日かかりますので、 あらかじめご了承ください。 00 02 03 01 44 個人情報の取り扱いに関する重要事項 （ＣＣＢ） めに必要な範囲において、加盟個人信用情報機関および当該機関の加盟会員 ● 株式会社シーシービー という場合において同じ。）における新商品、新機能、新サービス等の開発およ 〒162-0823 東京都新宿区神楽河岸1-1 は個人情報を相互に提供し、利用します。 び市場調査。 0120-4400-29 ③両社事業における宣伝物の送付等、当社、JCBまたは加盟店等の営業案内。 ３．個人情報の開示、訂正、削除 お客様の情報の取り扱いについて下記事項をご確認のうえお申込みください。なお、個 会員等は、当社、JCB、JCBクレジットカード取引システムに参加するJCBの提携会 http://www.ccbinc.co.jp/ d両社およびJCBクレジットカード取引システムに参加するJCBの提携会社が、 自己 人情報の取り扱いに関する内容の全文は、 カード送付時に会員規約（第2章） として改 社、共同利用会社および加盟個人信用情報機関に対して、当該会社および機関が 主な加盟会員：信販会社、 との取引に関する与信判断および与信後の管理等のため、上記a①∼④の個人 めてお届けします。 メーカー系・流通系・銀行系カード会社、金融機関、消費者金融会社 それぞれ保有する自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。万 ● 全国銀行個人信用情報センター 情報を共同利用します。 （JCBクレジットカード取引システムに参加するJCBの提携 （ＫＳＣ） 一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、両社は速やかに訂 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 １．個人情報の収集、保有、利用、預託 会社は、次のホームページにてご確認いただけます。http://www.jcb.co.jp/r/riyou/）な 正または削除に応じます。 カード発行会社（以下「当社」という。） または株式会社ジェーシービー （以下「JCB」 03-3214-5020 お、本共同利用に係る個人情報の管理について責任を有する者はJCBとなります。 という。） は、会員および入会を申し込まれた方（以下併せて「会員等」という。）の個 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html f以下の当社またはJCBが個人情報の提供に関する契約を締結した提携会社（以 ４．個人情報の取り扱いに関する不同意 両社は、会員等が入会の申し込みに必要な事項の記載を希望しない場合、 または本 主な加盟会員：金融機関とその関係会社 人情報を必要な保護措置を行ったうえで以下のとおり取り扱います。 下「共同利用会社」という。） は、共同利用会社のサービス提供等のため、上記a 事項に定める個人情報の取り扱いについて承諾できない場合は、入会を断ることや、 ● 株式会社テラネット a当社またはJCBもしくは両社との取引に関する与信判断および与信後の管理のた （テラネット） ①②③の個人情報を共同利用します。 退会の手続きをとることがあります。ただし、上記１． s②または同③への中止の申し 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 めに、下記①∼⑦の個人情報を収集、利用します。 なお、本共同利用に係る個人情報の管理について責任を有する者はJCBとなります。 出があっても、入会を断ることや退会の手続きをとることはありません。 ①氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等、会員等が入会申込時およ 03-3258-1025 ・株式会社ジェーシービー・ トラベル ５．契約不成立時および退会後の個人情報の利用 び入会後に届け出た事項。 http://www.teranet-corp.co.jp/ 利用目的：旅行サービス、航空券・ゴルフ場等リザベーションサービス等の提供 a両社が入会を承認しない場合であっても入会申込をした事実は、承認をしない理 主な加盟会員：クレジット事業、 ②入会申込日、入会承認日、有効期限、利用可能枠等、会員等と当社およびJCB ・株式会社ジェーシービー・サービス リース事業、保証事業、貸金業等の与信事業を営む企業 由のいかんを問わず、上記１（ ．ただし１． s②および同③を除く）および２． の定めに ※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名、登録される情報項目等の詳細 （以下「両社」という。）の契約内容に関する事項。 利用目的：保険サービス等の提供 基づき一定期間利用されますが、 それ以外に利用されることはありません。 ③会員のカードの利用内容、支払い状況、 は上記の各社開設のホームページをご覧ください。 お問い合わせ内容および与信判断や債 ２．個人信用情報機関の利用および登録 s退会の申し出または会員資格の喪失後も上記１（ ．ただし１． s②および同③を除 権回収その他与信後の管理の過程において当社またはJCBが知り得た事項。 a本会員および本会員として申し込まれた方（以下併せて「本会員等」という。）の く）および開示請求等に必要な範囲で、法令等または両社が定める所定の期間個 <登録情報および登録期間> 支払能力の調査のために、両社はそれぞれ加盟する個人信用情報機関（以下 ④会員等が入会申込時に届け出た収入・負債等、当社またはJCBが収集したクレ 人情報を保有し、利用します。 会員規約末尾の「登録情報および登録期間」表をご覧ください。 「加盟個人信用情報機関」という。）および当該機関と提携する個人信用情報機 ジット利用・支払履歴。 関（以下「提携個人信用情報機関」という。）に照会し、本会員等の個人情報が ６．お問い合わせ窓口 ⑤金融機関等による顧客等の本人確認等及び預金口座等の不正な利用の防 個人情報の開示、訂正、削除等の会員の個人情報に関するお問い合わせは、会員 <提携個人信用情報機関> 登録されている場合にはこれを利用します。なお、加盟個人信用情報機関、提携 止に関する法律で定める本人確認書類等の記載事項。 規約末尾に記載の当社またはJCBのお客様相談室にご連絡ください。 ● 全国信用情報センター連合会加盟の個人信用情報機関（全情連） 個人信用情報機関に登録されている情報は、会員規約末尾の「登録情報および ⑥当社またはJCBが適正かつ適法な方法で収集した住民票等公的機関が発行 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 登録期間」表に定めるとおりです。 する書類の記載事項。 0120-441-481 s本会員等の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報および当該機 ⑦電話帳、住宅地図、官報等において公開されている情報。 http://www.fcbj.jp/ 関が独自に収集した情報は、加盟個人信用情報機関に会員規約末尾の「登録 <加盟個人信用情報機関> s以下の目的のために上記a①∼④の個人情報を利用します。ただし、会員が下記 ※全国信用情報センターは、主に貸金業者を会員とする個人信用情報機関です。同情 情報および登録期間」表に定める期間登録され、当該機関および提携個人信用 本事項に定める加盟個人信用情報機関は以下のとおりです。 ②の市場調査を目的としたアンケート用の書面その他の媒体の送付または③の （Ｃ Ｉ Ｃ） 報センターの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同情報センター開設の 情報機関の加盟会員は、 これらの登録に係る情報を、 自己の与信取引上の判断 ● 株式会社シー・アイ・シー 営業案内について中止を申し出た場合、両社は業務運営上支障がない範囲で、 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階 ホームページをご覧ください。 のために利用します。 これを中止するものとします。 d加盟個人信用情報機関に登録されている個人情報について、個人情報の正確 0120-810-414 ①カードの機能、付帯サービス等の提供。 性および最新性の維持、苦情処理、加盟会員に対する規制遵守状況のモニタリ http://www.cic.co.jp/ ②当社またはJCBもしくは両社のクレジットカード事業その他の当社またはJCBもし ング等加盟個人信用情報機関における個人情報の保護と適正な利用確保のた 主な加盟会員：割賦販売等のクレジット事業を営む企業 くは両社の事業（当社またはJCBの定款記載の事業をいう。以下「両社事業」 121953-004・0512（0.0）DN ※写真の裏面にお名前をご記入ください。 ※点線に合わせて写真をお貼りください。 写真付きカードをご希望の方へ 写真のサイズ 35mm×45mmカラー写真（光沢仕 上げ）で、ご自身が一人で写っているものを使用し、 上の写真貼付欄に正しく貼ってください。 ※発行までは約10営業日かかりますのであらかじ めご了承ください。 ※写真はお返しいたしません。 （受付できない例） 透明フィルムをはがして お貼りください。 写真のサイズ 35mm×45mm ※点線が見えない ように写真を お貼りください。 ● 見り写 え小真 てさが いす曲 るぎが もてっ の点て 。線い がた 透明フィルムをはがして お貼りください。 写真のサイズ 35mm×45mm ※点線が見えない ように写真を お貼りください。 ● るり写 もの真 の黒が 。枠大 がき 隠す れぎ てて い周 写真は点線に合わせて、のりでしっかり お貼りください。 ※のりづけが弱いと紛失の原因となり、写真を お付けできない場合があります。 FCコード 提携先コード
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