分析試験総合依頼書 分析試験総合依頼書 弊社記入欄 御依頼日： 年 月 日 検体到着予定日 年 月 日 時頃 宅配 受付番号 持込 御依頼者名 御担当者 御請求先 御担当名称 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 御住所 郵便番号 電話番号 ＦＡＸ 報告書記載名 御依頼者名 御依頼者名＆御担当名称 ・左記以外 （ 報告書送付先 御請求先と同じ ・左記以外 （ 弊社記入欄 試料名 LOT 製造日 送付量 全成分表示 検体返却 個 LOT 有 ｇ 製造日 無 試験部位・試験方法等注意すべき事項・主原料・その他特記事項 香粧品 試験期間 普通 セットの ご依頼 有害金属6種 洗剤 不要 日付 保存状態 添加物 原料 至急(料金５割増し以上) 受付入力 報告書発行 必要 室温 検体の種類 試験受付 日付 冷凍 冷蔵 その他（ 日付 請求関連 ） 日付 備考(納期関連) 速報(普通・至急問わず)をメールでお届けします。 ポジネガ分析 Ａ ホルマリン､有害金属6種､防腐剤13種､紫外線吸収剤11種､色素56種(定性)､BHA､BHT合計89種 ポジネガ分析 Ｂ ホルマリン､有害金属6種､防腐剤13種､紫外線吸収剤11種､ BHA､BHT合計33種 カドミウム(Cd)、ストロンチウム(Sr)、セレン(Se)、ヒ素(As2O3)、鉛(Pb)、クロム(Cr) 防腐剤13種 安息香酸、サリチル酸、ソルビン酸、デヒドロ酢酸、トリクロサン、メチルパラベン、エチルパラベン、プロピルパラベ ン、イソプロピルパラベン、ブチルパラベン、イソブチルパラベン、フェノキシエタノール、クロルフェネシン 防腐剤6種 メチルパラベン、エチルパラベン、プロピルパラベン、イソプロピルパラベン、ブチルパラベン、イソブチルパラベン 紫外線 吸収剤 11種 色素 5６種 (定性) t-ブチルメトキシジベンゾイルメタン、オキシベンゾン-1、オキシベンゾン-2、オキシベンゾン-3、オキシベンゾン4、オキシベンゾン-5、オキシベンゾン-6、オキシベンゾン-9、サリチル酸エチルヘキシル、パラジメチルアミノ安息 香酸エチルヘキシル、メトキシケイヒ酸エチルヘキシル 注：オキシベンゾン-4及びオキシベンゾン-5は分別定量はできません、合計での報告になります 赤色2号、赤色3号、赤色102号、赤色104号(1)、赤色105号(1)、赤色106号、赤色218号、赤色219号、赤色201 号、赤色202号、赤色203号、赤色204号、赤色205号、赤色206号、赤色207号、赤色208号、赤色220号、赤色 223号、赤色227号、赤色230号(1)、赤色230号(2)、赤色231号、赤色232号、赤色401号、赤色502号、赤色 503号、赤色504号、赤色506号、黄色4号、黄色5号、黄色201号、黄色202号(1)、黄色202号(2)、黄色203号、 黄色204号、黄色403号(1)、黄色406号、黄色407号、緑色3号、緑色201号、緑色205号、緑色401号、緑色402 号、青色1号、青色2号、青色205号、橙色201号、橙色205号、橙色206号、橙色207号、橙色402号、紫色401 号、黒色401号、褐色201号、赤色40号、 C.I.14720 注：分別測定できない成分が有ります チョイス ホルマリン(ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞとして) メタノール 酢酸トコフェロール アラントイン 医 薬 品 成 分 グルコン酸クロルヘキシジン メチルクロロイソチアゾリノン ・メチルイソチアゾリノン液 パ ラ防 ベ腐 ン剤 類 ） パンテノール ｌ－メントール カフェイン カンファー(カンフル) ビサボロール ニッケル(Ni) 水銀 酸化チタン 酸化亜鉛 ヒ素(As2O3)・鉛 防 腐 剤 類 （ 金 属 グリチルリチン酸ジカリウム 安息香酸 サリチル酸 ソルビン酸 デヒドロ酢酸 トリクロサン フェノキシエタノール クロルフェネシン メチルイソチアゾリノン メチルパラベン エチルパラベン プロピルパラベン イソプロピルパラベン ブチルパラベン イソブチルパラベン 紫 外 線 吸 収 剤 類 t-ﾌﾞﾁﾙﾒﾄｷｼｼﾞﾍﾞﾝｿﾞｲﾙﾒﾀﾝ オキシベンゾン-1 オキシベンゾン-2 オキシベンゾン-3 オキシベンゾン-4 オキシベンゾン-5 オキシベンゾン-6 オキシベンゾン-9 サリチル酸エチルヘキシル ﾊﾟﾗｼﾞﾒﾁﾙｱﾐﾉ安息香酸ｴﾁﾙﾍｷｼﾙ メトキシケイヒ酸エチルヘキシル ホモサレート ご 指 定 色 素 プロピレングリコール(PG) 溶 剤 菌 類 ブチレングリコール(BG、1.3-BG) ジエチレングリコール 一般生菌数[お願い2] 真菌数[お願い2] 酵母様真菌数[お願い2] そ の 他 ご 指 定 成 分 備考 お願い １：成績書発行後は請求先、成績書上の依頼者名、検体名共に変更できません。 ３：提出された検体は、基本的に返却いたしません。 ２：理化学試験と微生物検査を同時にご依頼の場合、検体は各試験に1検体ご用意ください。 （返却が必要な場合は事前に御連絡ください。送料実費必要） ㈱日本医学臨床検査研究所 医薬香粧品分析事業部 〒570-0033大阪府守口市大宮通1丁目13番36号 ver4.0 ＴＥＬ：06-6995-2680 ＦＡＸ：06-6995-2681 http://www.jcl.co.jp/eco/index.html 分析試験依頼書( 分析試験依頼書(複数件用) 複数件用) 御依頼日： 年 月 日 検体到着予定日： 年 月 日 時頃 持込 宅配 御依頼者名 御請求先 御担当者 御担当名称 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 御住所 郵便番号 電話番号 ＦＡＸ 報告書記載名 御依頼者名 報告書送付先 御請求先と同じ 御依頼者名＆御担当名称 ・左記以外( ) ・左記以外( ) 弊社記入欄 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 お願い 試料名 LOT 製造日 送付量 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 個 LOT ｇ 製造日 御依頼項目 １：成績書発行後は請求先、成績書上の依頼者名、検体名共に変更できません。 ２：理化学試験と微生物検査を同時にご依頼の場合、検体は各試験に1検体ご用意ください。 ㈱日本医学臨床検査研究所 医薬香粧品分析事業部 〒570-0033大阪府守口市大宮通1丁目13番36号 備考 受付番号 ３：提出された検体は、基本的に返却いたしません。 返却が必要な場合は備考欄に御記入ください。 (送料実費必要) ＴＥＬ：06-6995-2680 ＦＡＸ：06-6995-2681 http://www.jcl.co.jp/eco/index.html ver4.0
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