警備員発注依頼書宛平成年月日御社名ご請求書送付住所〒電話番号 FAX番号 ※御社ゴム印をご捺印いただければ結構です現場正式名称警備先住所工事内容警備先道路が国道又は県道の場合、路線番号（路線名）を記入ください。 ⇒ 国道・県道号線検定合格警備員配置路長野県公安委員会から平成28年1月より資格者配置路線の改定が示され、以前の10路線から23路線へ変更になりました。資格者配置路線での警備業務は、その路線を走行する車両（自転車も含む）に対し、誘導行為（徐行・幅寄線についてせも含む）を行う際、1現場に1名以上の資格者（警備員Ａ）を配置しなさいとなっています。もし、指定国道・県道で一般の警備員（警備員Ｂ）だけでしたら業務を行えない事になります。※配置路線については、別紙配置路線表を参照ください。ご依頼日時平成年月日～平成年勤務時間：～ご依頼人数：通行止め日 1日名交通誘導警備２級資格所有者片側交互通行警備内容月 1週間以上の期間、又は工程等、日によってご依頼人員数が変動がある場合別紙、日別警備員発注書にご記入お願いいたします。指定資格条件弊社教育訓練修了者工事車両誘導その他（JR東日本列車見張り員）歩行者誘導必要無線の要否パーキング不要集合場所ご担当者様携帯TEL 見積書必要書類（必要な物に○してください）総額施工体制台帳単価下請負人に関する事項警備業認定書の写し作業員名簿総額見積を必要な場合は、見込まれる総人工数をご記入下さい。 A 人工賠償責任保険の写し（警備保険） B 人工こちらの契約書は警備業法上、弊社で必要な書類になります。ご協力お願い致します。御社様で役所等提出の必要があれば提出用契約日・工期をご記入下さい。また、役所提出用の見積書も必要であれば記入して下さい。警備委託契約書契　約　日工　期見積書作成日その他あればその他お手数ですが現場地図を一緒に送って下さい。～佐久本社 ℡ 0267-66-7176 fax 0267-68-8005 担当佐々木松本支社 ℡ 0263-26-2268 fax 0263-26-2280 担当児玉大町営業所 ℡ 0261-21-2266 fax 0261-21-2267 担当菅野上田営業所 ℡ 0268-25-6626 fax 0267-68-6631 担当飯島伊那事務所 ℡ 0265-71-7321 fax 0265-71-7322 担当鈴木 ※依頼先へチェックを入れてください。日別警備員発注依頼書宛平成年月　日御社名現場名日付曜月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日人員数日付曜人員数日付曜人員数注意事項・その他がありましたらご記入ください交通誘導検定合格者配置路線表路線名新規については平成28年1月1日より範囲　路線名区間 1 一般国道18 号長野県の全域軽井沢町ー御代田町 - 小諸市 - 東御市 - 上田市 - 千曲市 - 長野市 - 小布施町 - 長野市 - 飯綱町 - 信濃町現行 2 一般国道19 号長野県の全域南木曽町 - 大桑村 - 上松町 - 木祖村 - 塩尻市 - 松本市 - 安曇野市 - 生坂村 - 大町市 - 長野市現行 3 一般国道20 号長野県の全域諏訪郡富士見町 - 茅野市 - 諏訪市 - 諏訪郡下諏訪町 - 岡谷市 - 塩尻市現行 4 一般国道117 号長野県の全域長野市 - 上高井郡小布施町 - 長野市 - 中野市 - 飯山市 - 下高井郡野沢温泉村 - 下水内郡栄村現行 5 一般国道141 号長野県の全域南佐久郡南牧村 - 南佐久郡小海町 - 南佐久郡佐久穂町 - 佐久市 - 小諸市 - 東御市 - 上田市現行 6 一般国道142 号長野県の全域軽井沢町 - 御代田町 - 小諸市 - 佐久市 - 立科町 - 小県郡長和町 - 諏訪郡下諏訪町現行 7 一般国道147 号長野県の全域大町市 - 北安曇郡松川村 - 安曇野市 - 松本市現行 8 一般国道153 号長野県の全域根羽村-平谷村-阿智村-飯田市-高森町-松川町-飯島町-駒ヶ根市-伊那市-箕輪町- 辰野町-塩尻市現行 9 一般国道148号長野県の全域大町市 - 北安曇郡白馬村 - 北安曇郡小谷村現行 10 一般国道143号長野県の全域松本市 - 安曇野市 - 松本市 - 東筑摩郡筑北村 - 小県郡青木村 - 上田市現行 11 一般国道144号長野県の全域上田市中央東交差点：国18号交点～上田市真田町菅平口交差点～群馬県嬬恋現行 12 一般国道254号長野県の全域佐久市 - 立科町 - 長和町 - 上田市-松本市（平瀬口交差点：国道19号､国道147号交点）現行 13 一般国道152 号上田市、長和町及び茅野市の全域上田市 - 小県郡長和町 - 茅野市　（伊那市 - 下伊那郡大鹿村 - 飯田市）　H27/12　まで指定路線　以降削除現行 14 県道77号線県道長野上田線長野県の全域長野市青木島交差点：国道117号交点～上田市中央1丁目：国道141号交点現行 15 県道9号線県道佐久軽井沢線長野県の全域佐久市岩村田　相生町交差点：県道44号・県道138号交点～北佐久郡軽井沢町：国道18号交点新規 16 県道16号線県道岡谷茅野線長野県の全域岡谷市新屋敷：県道14号・県道254号交点～茅野市宮川中河原交差点：国道20号交点新規 17 県道21号線県道飯田停車場線長野県の全域飯田市上飯田：JR飯田線飯田駅～飯田市中央通り4丁目交差点：国道151号交点新規 18 県道29号線県道中野豊野線長野県の全域中野市新井交差点：国道292号交点～長野市豊野町蟹沢立ヶ花橋西交差点：国道117号交点新規 19 県道32号線県道長野停車場線長野県の全域長野市南長野石堂東沖：JR信越本線長野駅～南長野新田町　新田町交差点：国道19号交点新規 20 県道58号線県道長野須坂インター線長野県の全域長野市鶴賀峰村、七瀬南部交差点：長野県道34号交点～須坂市仁礼湯河原、仁礼町交差点：国道406号交点新規 21 県道65号線県道上田丸子線長野県の全域上田市常盤城4丁目交差点：国道18号交点～上田市荻窪交差点：国道254号交点新規 22 県道79号線県道小諸上田線長野県の全域小諸市乙：（国道141号交点～上田市中央：国道141号交点　小諸IC北信号～栗林西信号区間は浅間サンライン新規 23 県道80号線県道小諸軽井沢線長野県の全域小諸市：国道18号交点～北佐久郡軽井沢町：国道18号交点　浅間サンライン新規 24 県道88号線県道伊那箕輪線長野県の全域伊那市：国道361号交点～上伊那郡箕輪町：国道153号交点　春日街道新規