第５０号様式 2013.3.1 作成 ※ 貸付申込・金円借用証書生活資金（31歳未満・ 31歳以上）入学資金出産資金保険外医療資金自動車等購入資金結婚資金氏名個人コード申込金額学校名学校コード償還回数貸付決定金額 ※ 借替時残高災害特別資金旅行資金高校等修学資金大学等修学資金（該当を○で囲む） ▼ ※ 印以受付印外はすべて円ご記入くだ新規・借替さい円。 0 0 0 0 回貸付区分（○で囲む） ※ 0 0 0 0 ※今回の貸付の償還額 ※借替時差引送金額元金利息 ▼▼ 学償校還コ回ー数ド2 4 及回び未個満人のコ貸ー付ドは印借を替使で用きしまてせくんだ。さい。貸付申込書上記金額を借受けたく申し込みます。なお、規程・要領により償還します。学校名氏名（自筆）生年月日申込人年月日年月日印 ◯ 年月日自宅住所自宅電話（社）京都府教職員互助組合理事長借収入印紙 10 万円まで 200 円 50 万円まで 400 円 100 万円まで 1,000 円 200 万円まで 2,000 円様用証書割印 ※ ← た場合は、退職一時金、退会金等給付金より、償還いたします。捨印を押印してください。万が一債務不履行が発生した場合、保険会社に対し京都府教職員互助組合が把握しているすべての個人情報（裏面◎印）を記載した書類を第三者である損害保険会社に提供することに同意します。借受人（社） 1 個人口座への振込指定書 (1.2 いずれかに○) 校氏名印 ◯ 名（自筆）京都府教職員互助組合理事長様互助組合給付金振込指定口座（下記記入の必要はありません）上記以外の口座の方のみ記入（申込人本人名義の口座に限ります） 2 捨印貸付決定金額を規程・要領の定めを承知のうえ借用いたしました。退職等の理由により未償還金が生じ学銀行コード銀行名 ▼ 自動車等購入・入学・高校等修学・大学等修学・結婚資金貸付は裏面の該当欄にもご記入ください。支店コード銀行金庫普通支店口座番号 (右つめ) 名義人(カタカナ) 必ず両面印刷してください。裏面に記入の必要がない貸付の場合でも