平成 外国運輸金融厚生年金基金 年 月 日 御中 分配金選択申出書（退職者用） 分配金の受取方法を下記の通り申出いたします。 フリガナ ①住 所 郵便番号 フリガナ First name ②氏 名 Last name 印 昭和 ③生年月日 ⑤ 連 絡 先 ⑥ 選 択 内 容 年 平成 月 日 ④加入員番号 電話番号 （携帯電話） （ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ） 退職年月日 年 月 日 どちらかに○印を付けてください↓ 一時金として受取る（⑦の一時金振込先も記入して下さい） 年金（通算企業年金）として受取る（途中で一時金に変更できません） 金融機関名 ⑦ 一 時 金 振 込 先 （ 本 人 の 口 座 ） 銀行・信金・信組・農 協・労金（いずれかに○印） 金 融 機 関 支店名 本店・支店・出張所 （いずれかに○印） 普通・当座 （どちらかに○印） ゆ う ち ょ 銀 行 記 号 番 号 口座番号 1 0 1 ⑥の選択内容は、一時金か年金のどちらか一つを選択してください。 ⑥の一時金の場合は、下記の添付書類を添付してください。 退職所得の受給に関する申告書（同封） 退職所得の源泉徴収票（会社等から退職金が支払われている場合） ※この届書を提出しなかった場合や提出がおくれた場合は、分配金を法務局に供託します。 （供託されると基金からのお支払いはできなくなりますのでご注意ください） 送付先住所 〒104-0061 東京都中央区銀座 8-9-13 K-18 ビル 4F 外国運輸金融厚生年金基金
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