【元気!まつしげ地域通貨YOUK 】購入申込書

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下記のとおり【元気!まつしげ地域通貨YOUK】の購入を申し込みます。
●合計購入冊数
購入者名
氏 名
申し込み
セット数
住 所
電話番号
冊(単価10,000円)
ご家族①
●購入金額
ご家族②
円分
ご家族③