あかびらチャレンジショップ KANA-YELL レンタルボックスお申込にあたってのご注意 お申込みの前に必ず規約をお読みください。 お申込みの際に本人確認書類（免許証・保険証・パスポート のいずれか） 、またはそのコピーをご持参ください。 お申込みの際に審査用に商品の写真、または商品の実物をご 持参ください。実物だった場合、写真を撮らせていただきます。 お申込書には印鑑が必要です。 赤平市商店街振興対策協議会 あかびらチャレンジショップ KANA-YELL レンタルボックス申込書 申込日 申込者の氏名 団体名、作家名 フリガナ フリガナ 年 月 日 ※ある場合のみ 申込者の住所 〒 ※団体の住所がある場合ご記入ください 〒 電話番号 （ ） － FAX （ ） － ご利用開始日 平成 ご利用期間 １ヶ月・２ヶ月・３ヶ月 メールアドレス 年 月 日 ＠ 商品撮影 不 ・ 可 WEB 掲載 不 ・ 可 希望ボックス番号 ※注１）商品撮影を禁止する場合、ボックス内に撮影禁止表示をお願いします。 □ 別途定める利用規約に同意し申込みます。※チェックを入れてください。 平成 年 月 日 住所 〒 フリガナ 氏名 印 口座振込依頼書 赤平市以外の地域にお住まいの方で来店が困難な場合のみ、売上金額をお振込みいたしま す。その際の振込手数料はお客様負担とし、売上金より差し引かせていただきます。同意 の上、ご記入ください。 平成 銀行名 支店名 銀行 支店 預金種類 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 注１） 内容に変更がある場合は速やかに届出ください。 年 月 日
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