※商品受け取りは、むつみグリーンハウスまたは、発送・着払いになります。 ふりがな ご注文日 年 月 日 受け渡し日 年 月 お名前 日 〒 ― 住所 ＜電話番号＞ ＜日中連絡先＞ 電話番号 デザイン① デザイン② フォントデザイン （どちらかお選びください） ② （江戸文字） サイズ＆値段：大（7×2.5cm）500円・中（5×2ｃｍ）300円・小（4×1.5ｃｍ）200円 ※紐はチェーンのみです。 文字 サイズ 大・中・小 デザイン 番号に○を付けて下さい ①・② フォント 金額 ①・② 円 大・中・小 ①・② ①・② 円 大・中・小 ①・② ①・② 円 備考 合計 円 キリトリ 社会福祉法人 むつみ福祉会 むつみグリーンハウス（生活介護事業所） 〒460-0025 名古屋市中区古渡町９－１８ TEL 052-322-5049 FAX 052-322-7562 受け渡し日 年 月 日
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