パソコン修理申込書ふりがなお名前様ふりがな〒都道府県市区郡お客ご住所町村様情報電話番号ＦＡＸ □電話番号と同じ e-Mail ご連絡先 ※携帯電話又はお勤め先等、日中に連絡可能な電話番号とお電話しても差し支えない時間帯をご記入ください。電話番号( ) メーカーご：～： ) 機種名 Windows □９５ □その他( ＯＳ時間帯( □９８ □ＭＥ □２０００ ) □ＸＰ □Ｖｉｓｔａ □７パソコンにパスワードを設定しているお客様は、必ず下記に記入して下さい。使用パスワード機器ＢＩＯＳ □設定なし □電源コード ※出張修理の場合、 □付属ドライブ( ご記入は不要です。 □その他( 電源 Windows ) □設定なし □設定あり(ユーザ：ＯＳ同梱品 □設定あり( パスワード： □電源アダプター □マウス ) □キーボード ) □バッテリー □リカバリディスク( 枚) ) □入る □入らない □起動する □起動しないお分かりになる範囲でけっこうですので、なるべく詳しくご記入お願いします。 ※事前お見積りの際にお聞きした内容と相違がなければご記入は不要です。主な症状症状事前お見積りご希望対応方法 □あり(お見積り番号： □郵送対応お見積り金額： □持込み対応 ) □出張対応(ご希望日平成年 □なし月日) ※出張修理のお伺いの日時につきましは、担当より追って電話にてご連絡差し上げます。同意事項サイト上の利用規約と下記に関して同意し、その上で修理依頼を行います。・運送中の事故は弊社では責任を負いかねます。運送中のトラブルについては、運送会社様にご相談ください。・保証は当社が行った作業そのものについて保証するもので、パソコン機能全体に対する保証は一切行いません。・あらゆる条件の上で発生したプログラムおよびデータの消失にたいして、一切の損害に弊社では責任を負いかねます。・特別な諸事情から発生した不利益、損害等については、一切の損害に責任を負いかねます。また、責任の限度額は見積限度額とします。記入日平成年月日ご署名ブレーンコンピューター株式会社ＰＣ救助隊様㊞ TEL: 050-7528-8944 FAX: 052-231-5423