ピアスの穴開けに関する同意書
ピアスの穴開けに関する注意事項
・ 耳垂の希望部位に開孔します．
・ 特にトラブルがない場合，装着した初期（ファースト）ピアスは約 6 週間，
はずさないで下さい．
・ 感染予防のため，処方される抗生剤を 4～5 日間内服して下さい．
・ 費用は両耳で 4,800 円（片耳の場合 2,800 円）税込みです．
・ 本書はご本人が未成年のため発行するもので，注意事項は成人の方と特に変
わりありません．直筆によるご署名をお願いいたします．
上記注意事項を承諾した上で，ピアスの穴開けに同意いたします．
同意者
本人：
親権者：
（続柄）
平成
年
月
日

同意書 - フェミークリニック

（別紙） 松商学園高等学校野球部 表敬訪問 選手一覧