弊社管理番号（作業コード）文章管理番号：ET-20140401 ■派遣依頼申込書■ (兼顧客要求事項確認書）【新規・変更・キャンセル】株式会社エントリー行き派遣先：（以下甲と称す）は、派遣元：株式会社エントリー（以下乙と称す）に対して次の労働条件に基づき労働者派遣個別契約書の作成を依頼します。貴社名(甲) 様営業所/支店様派遣先責任者（お客様）派遣先申込日西暦年月日部署名/役職 TEL/FAX 就業場所住所就業場所（現場名） TEL/FAX / 指揮命令者部署名/役職/氏名 TEL/FAX / 苦情受付者部署名/役職/氏名派遣期間年 TEL/FAX 月日 ∼ 年月 / 日西暦年月日就業曜日 □月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 □祝日 □その他（）休日（続き依頼の場合） □土曜 □日曜 □祝日 □シフト制受入制限に抵触する日就業時間（24時間表記) ： ∼ ：時間拘束時間実働 ※残業の可能性 □有（分/日） □無集合時間・場所：： ∼ ：休憩時間派合計分（24時間表記）： ∼ ：遣依人数名／名／名／頼 ◆該当する業務に○をつけて、業務内容をご記入お願いします。業務内容内容（1） 17.5業務（条号） . ・条（2）自由化業務 ※具体的な業務内容をお願いします。件名注）取扱出来ない業務/港湾運送業務、建設業務、警備業務、病院等における医療関係の業務（紹介予定派遣除く）服装または制服 □貸与 □自由 □その他（）持物共安全衛生別紙労働者派遣基本契約書に記載苦情処理別紙労働者派遣基本契約書に記載契約解除別紙労働者派遣基本契約書に記載通福利厚生時間外労働弊社記入欄派遣元所在地派遣先は労働者に対し、派遣先正規従業員と何ら分け隔たり無く同条件にて、休憩施設や給食施設、仮眠所等を使用出来るものとする 36協定により、時間外労働は1日5時間（週25時間）の範囲とする。なお、1日8時間を越えた就業を時間外労働とする〒 − TEL） - - FAX） - - 派遣元責任者苦情受付者 ■交通手段 ◆御請求金額内容・最寄り駅線駅基本派遣料金（円）エリア手当（円）（）手当（円）実費請求（Ｂ・Ｔ円）＜改札出口地上前＞早朝／深夜手当（円）その他（円）・最寄り駅より・・・徒歩（）分・バス（）分・タクシー（）分時間外割増（％増）深夜割増（％増）・ﾊﾞｽ（タクシー）詳細を記入・・・ ◆支払時給（円）（その他円）/ 請求時間単位分 ■集合時間時分営業株式会社エントリー派遣許可番号般13-304999 受付責任者入力者