（資格を有しない場合）競争入札参加資格申請の手引（中古車両バス仕様改造工事）長崎県交通局総務課申請書の提出１受付期間平成２８年１２月２８日から平成２９年１月６日まで２提出場所〒850-0043 長崎市八千代町３－１長崎県交通局管理部総務課（総務電算班）電話３ 095-822-5141 その他・申請時には、書類の内容について説明できる方が持参して下さい。・資格審査の結果は、文書で通知します。・当該資格はこの公告に係る一般競争入札についてのみ有効。申請書を受け付けできないもの次に該当するものから提出された申請書は受付できません。１地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者。なお、被補助人、被保佐人又は未成年者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は、同項の規定に該当しないものである。２次の各号の一に該当する事実があった後２年を経過していない者又はその者を代理人、支配人その他の使用人若しくは入札代理人として使用する者 ① 契約の履行にあたり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者 ② 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者 ③ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者 ④ 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者 ⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 ⑥ 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者３資格審査申請書及び添付資料に故意に虚偽の事項を記載した者４営業に関し、許可、認可等を必要とする場合において、これを得ていない者５原則として１年以上の営業年数を有しない者６長崎県暴力団排除条例（平成２３年長崎県条例第４７号）第３３条第４項又は第５項の規定により公表されることが決定された者で当該決定がなされた日から２年を経過していない者申請添付書類申請には、「競争入札参加資格申請書」の他に、次の書類が必要です。区分添付書類申請人が法人の場合添付。登記簿謄本（写しも可）登記簿謄本申請日前３ヶ月以内に発行されたもの。申請人が個人の場合添付。東京法務局が証明するもの。最寄りの法務局から、登記されていないことの証明申請書（登記事項がある場合は、登記事項証明申請書）を求め、郵送等で証明申請を行う。身元（分）証明書登記されていないことの証明は、「成年被後見人、被補佐人、被補助人とする記録がない」証明をとること。申請日前３ヶ月以内に発行されたもの。（原本）１．『（都道府）県税に関し未納がないことを証する証明書』長崎県内に本社又は支店等があるものについては長崎県の県税事務所が発行したもの納税証明書本社及び支店等が長崎県以外の場合は本社の所在地の（都道府）県税事務所が発行したもの２．『消費税及び地方消費税の未納がないことを証する証明書』（免税業者は除く）税務官署が発行したもの。許認可等証明書営業に関し許可、認可等を必要とする場合のみ申請書の記載方法１申請書の表（様式第２号） ① 郵便番号、所在地、商号又は名称、代表者職氏名、電話番号、ＦＡＸ番号欄は、手書きゴム印を問わないが、わかりやすく記入すること。 ② 支社（店）等に、入札等の権限を委任する場合でも、本社名で申請すること。ア．「所在地」欄での丁目、番号は「－（ハイフン）」により省略して記載すること。（例）長崎市八千代町３－１イ．「商号又は名称」の欄で、株式会社等法人の場合は、次のように略号を用いること。株式会社…(株) 有限会社…(有) 合名会社…(名) 合資会社…(資) フリガナの欄は、カタカナで記入し、㈱、㈲等のフリガナは記載しないこと。（例）ヤチヨマチショウカイ (株) 八千代町商会ウ．「代表者氏名」の欄は、氏名のフリガナはカタカナで記載すること。なお、代表者の役職については、フリガナは記載しないこと。（例）コウツウキョク代表取締役交通局タロウ太郎エ．「電話番号」「FAX 番号」の欄は、市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ「－（ハイフン）」で区切り、（）は用いないこと。（例）０９５－８２２－５１４１オ．「支社」は、支社等に入札・契約書等の権限を委任する場合に記入すること。 ③ 「卸売業、小売業・サービス業、製造業、その他」は、該当するもの一つ（２業種にわたるときは主なもの）に○をすること。 ④ 「課税、免税」は消費税法に基づく区分で、申請時点で該当するものに○をすること。２財務関係明細書金額は、全て千円単位で記入すること。・基準年度分を記入すること。・決算書の貸借対照表、損益計算書から千円未満を切り捨てて記入する。従って合計欄が合わない場合がある。３営業概要書（１）前２カ年の損益状況・基準年度及びその前年度分を記入すること。・「（A）の内、長崎県庁への売上高」は、長崎県（本庁、地方機関、高校、警察等）及び交通局への売上がある場合に記入すること。（２）従業員数・「総従業員数」は、代表者を除く常勤の総従業員数を記入すること。・支社等に権限を委任する場合は「支社従業員数（）」欄に総従業員数の内数で記入すること。（３）前２カ年の自己資本金の状況・基準年度及びその前年度の年度末現在の状況を記入すること。・個人の場合、「資本金」には元入金を記入すること。（５）営業経歴書創業から基準日までの営業年数（月数計算で３０日未満は切り捨て）を記入する。（６）営業実績（販売）・基準年度の販売実績を記入すること。（合計は、損益計算書の売上高と一致する）・「取扱品目」は別表（品目区分表）により記入すること。・「営業比率」は、全体を１００とし、各取扱品目が全体に占める割合を記入すること。【記載例】（６）営業実績（販売）取４４扱品目 ○○○○ 損益計算書と同期間金額営業比率 13,763 千円４６％長崎県庁売上高欄 350 千円 ○○○○ ○○○○ ４５ ○○○○ 11,276 千円３８％４６ ○○○○ 4,959 千円１６％ 30,000 千円１００％合４計 350 千円誓約書本社の代表者及び入札等の権限を支社等に委託した場合は支社等の代表者もそれぞれ誓約書を提出すること。５印鑑届（様式第３号）入札、見積、契約、請求等、長崎県交通局と取引をする場合に使用する印（支社等に権限を委任する場合は支社長の印とする。実印、登記印である必要はない。）６委任状（様式第４号）・支社等に権限を委任する場合は、必ず記入して下さい。被委任者（受任者）は支社（店）の代表者を記入して下さい。・委任期間は、委任状の提出日から平成２９年３月３１日までになります。（様式第２号）整理番号競争入札参加資格審査申請書平成２８年１２月２８日付入札公告のありました中古車両バス仕様改造工事に係る競争入札に参加する資格について、関係書類を添えて審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。平成年月日長崎県交通局長山口雄二様郵便番号本社所在地フリガナ商号又は名称フリガナ印代表者職氏名電話番号ＦＡＸ番号郵便番号支社所在地フリガナ商号又は名称フリガナ印代表者職氏名電話番号ＦＡＸ番号（次のいずれかの番号を○で囲むこと）１卸売業２小売業・サービス業消費税及び地方消費税１課税３製造業２非課税４その他目１財務関係明細書２営業概要書次（添付書類）１２３４５６７８９誓約書印鑑届（様式第３号）委任状（様式第４号）法人にあっては登記簿謄本個人にあっては次のア及びイア身元（分）証明書イ成年後見登記制度における登記事項証明書又は登記されていないことの証明書県税に関し未納が無いことを証する照明書消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納が無いことを証する照明書営業に必要な許可、認可等を証する書類決算書の写し１．財務関係明細書貸借対照表資産流動資産現金及び預金受取手形売掛金有価証券商品・製品・仕掛品原材料及び貯蔵品前払金短期貸付金未収金その他の流動資産貸倒引当金年の月部日現在負流動負債支払手形買掛金短期借入金未払金未払費用賞与引当金その他流動負債債の固定負債長期借入金退職給与引当金その他固定負債固定資産有形固定資産土地建物・建築物機械・運搬具工具器具・備品その他有形固定資産負債の部合計資資本本の金法定準備金資本準備金利益準備金無形固定資産電話加入権その他無形固定資産剰余金任意積立金別途積立金当期未処分利益（当期利益）投資等繰延資産資本の部合計資産の部合計損益計算書（経常損益の部営業損益の部 (ｱ)売上高 (ｲ)売上原価 (ｳ)売上総損益［(ｱ)-(ｲ)］ (ｴ)販売費及び一般管理費 (ｵ)営業利益［(ｳ)-(ｴ)］営業外損益の部 (ｶ)営業外収益 (ｷ)営業外費用 (ｸ)経常利益［(ｵ)+((ｶ)-(ｷ))］特別損益の部 (ｹ)特別利益 (ｺ)特別損失 (ｻ)税引前当期利益[(ｸ)+((ｹ)-(ｺ))] (ｼ)法人税住民税等 (ｽ)当期利益[(ｻ)-(ｼ)] (ｾ)前期繰越利益等 (ｿ)当期未処理分利益[(ｽ)+(ｾ)] 単位：千円部負債・資本の部合計年月日から年月日まで）部３営業概要書前２カ年の損益状況 (1) 売上高（ A）売上総損益当期純損益（売上高－売上原価）直前千円（Ａ)のうち長崎県庁への売上高千円千円千円事業年度基本年度（注）１直前事業年度欄は、基準年度の直前１年間の事業年度の実績を記入すること。２基準年度欄は、基準年度の実績を記入すること。３長崎県庁への売上高は交通局への売上を含む。 (2) 従業員数（常勤の役員を含む。代表は除く。）従技術関係職員人事務関係職員人その他職員人合計人業員数総従業員数 ( ) ( ) ( ) ( ) （注）支社等の従業員数は支社等に入札の権限を委任する場合に、総従業員数の内数として記入する。支社等の従業員数 (3) 前２カ年の自己資本の状況区分（単位：千円）資本金資本準備金利益準備金自任意・別途当期未処分積利立金計益己資直本額 (4) 前基の事準業年年度度財務比率利益率固定長期適合率当期利益千円売千円 ×１００＝％千円千円 ×１００＝％ ×１００＝％上高固定資産計長期借入金＋自己資本計流動比率流動資産計千円流動負債計千円（注）小数点以下２位まで計算して２位を四捨五入すること。 (5) 営業経歴営業年数創業年年月 MＴＳ H 現組織への変更年年現組織へ変更後の年数月年月 (6) 営業実績（販売）損益計算書と同期間取扱品目金額千円合営業比率％計（注）合計欄の額は、損益計算書の総売上高と一致すること。長崎県庁売上高欄には交通局への売り上げを含む。長崎県庁売上高欄千円誓約書中古車両バス仕様改造工事に係る入札の執行、契約の履行にあたっては関係諸規則を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約いたします。なお、万一違反不正の行為があった場合において資格取消しの処分を受けても異議はありません。平成長崎県交通局山口雄二年月日様所在地商号又は名称代表者名印 ○ （様式第３号）印鑑届弊社（店）が貴局との取引上使用する書類には、すべて上記の印鑑を使用いたしますので届け出ます。平成長崎県交通局山口雄二年月日様所在地商号又は名称代表者名印 ○ （様式第４号）委任状私は、商号又は名称役職名氏名印 ○ を代理人と定め中古車両バス仕様改造工事に係る下記権限を委任します。１見積・入札・契約締結の件２物品納入・代金請求・領収の件委任期間自平成至平成年２９年３月日月３１日平成長崎県交通局山口雄二年月日様所在地商号又は名称代表者名備考印 ○ この委任状は、権限を本社（店）から支社（店）長に委任する場合のみ記入すること。