申込書郵送先〒950－8570（住所記載不要）新潟県総務管理部地域政策課ファックス送信先 FAX ０２５－２８０－５２２７行ふるさと新潟応援寄付金申込書（兼「ふるさと新潟応援団」申込書）平成（あて先）新潟県知事ご住所〒泉田裕彦年月日網掛けの箇所は必ず記入してください－都道府県市区郡フリガナ電話番号 FAX 番号 E-MAIL ご連絡先お名前１私は、新潟県に「ふるさと新潟応援寄付金」を申し出ます。 , 寄付金額 (1) , 円全額(※)控除されるふるさと納税額(年間上限)の目安につきましては、裏面をご覧ください。(※) 2,000 円を除く (2) 希望する入金方法（一つ選んで番号を□に記入してください。） ① 納入通知書払い（新潟県指定金融機関等注 1 の窓口で納入。手数料はかかりません。） ② 専用口座振込（新潟県の専用口座注 2 に振込。手数料は寄付者の負担となります。） ③ 現金書留払い（50 万円までお取り扱いできます。郵送料は寄付者の負担となります。）記入欄 ※ クレジットカード決済、コンビニ払いを希望される方は、インターネットからのお申込みとなります。【ふるさと新潟応援サイト http://www.furusato-niigata.com/furusato/kifukin.html】 (3) 希望する寄付金の使い道 ① ② ③ ④ 災害からの復旧・復興ふるさと新潟との交流・移住の促進にいがた産品のブランド化中山間地域の保全・活性化（一つ選んで番号を□に記入してください。） ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 地場産業の振興や雇用の場の確保少子高齢化に対応した健康で暮らしやすいまちづくり教育環境の充実と文化・スポーツの振興知事にお任せ記入欄（4）お礼の品を贈らせていただきます（一つ選んで番号と商品名を記入してください。）５千円以上寄付の方はＡ区分、１万円以上寄付の方はＡ又はＢ区分からお選びください。お礼の品については別紙をご覧下さい（記入例番号：A2 商品名：笹団子）番号：商品名：（5）実績報告書の送付方法（一つ選んで番号を□に記入してください。）記入欄お寄せいただいた寄付金の活用方法を実績報告書としてとりまとめ、翌年度に送付いたします。ご希望の送付方法をお選びください。県のホームページでも公表いたします。（例年８月頃） ① 郵送 ② 電子メール(ご連絡先の欄に記載していただいたメールアドレスにお送りいたします) ③ 送付不要２「ふるさと新潟応援団」について（一つ選んで番号を□に記入してください。） ① 登録を申し込み、新潟の観光やｲﾍﾞﾝﾄの情報提供を希望します ② 登録を申し込み、情報提供は希望しません ③ 登録を申し込みません記入欄 ④ 既に登録済みふるさと新潟に応援メッセージを一言お願いします注 1 【都銀】みずほ/三菱東京 UFJ/三井住友/りそな【信託】みずほ信託/三井住友信託【地銀】第四/北越/大光/秋田/東邦/北陸/八十二/きらやか/富山第一【商工組合中央金庫】上記の他、新潟県内の信用金庫/信用組合/農協/労働金庫で払込が可能です。 ※ ゆうちょ銀行・郵便局では、納入通知書によるお取り扱いはできません。専用口座振込をご利用ください。注 2 『第四銀行』又は『ゆうちょ銀行』(最寄りの銀行等の窓口での取扱の他、ATM、ﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞの利用が可能です。) 注 3 ご記入いただいた個人情報は寄付金の事務及び「ふるさと新潟」の情報提供以外に利用することはありません。ご注意！電話による振込の依頼は一切いたしません。寄付をかたった詐欺行為には充分ご注意ください。新潟県では、暴力団、暴力団員及びこれらの者と社会的に非難されるべき関係を有する者からの寄付はお断りしております。