株式会社ＬＩＸＩＬ 行き ◆次世代省エネ基準適合商品例－仕様規定－ 依頼日： 平成 ２２ 年 ３ 月 ２５ 日 地域 ガラス性能証明書発行依頼書 Ⅰ・Ⅱ地域 下記物件の窓リフォーム改修の『性能証明書』の発行依頼をお願いします。 依 頼 区 分 Ⅲ地域 ガラス交換 依 頼 会 社 名 株式会社大島ガラス 依 頼 者 名 組立事業者名 鈴木 一郎 施 工 現 場 名 改修 太郎様邸 神奈川 地 域 区 分 住宅 建夫 □ Ⅰ・Ⅱ 川崎市幸区××町５４２－４ 都道府県 □ Ⅲ レ □ Ⅳ・Ⅴ ガラス納品書 ガラス熱貫流率 ２．０８以下 一重：木または樹脂と金属との複合製 一重：木製または樹脂製 ３．３６以下 一重：木または樹脂と金属との複合製 ３．０１以下 ４．００以下 一重：材質は問わない 遮熱高断熱グリーン 担 当 者 名 元 請 業 者 名 株式会社住宅グループ建設 担 当 者 名 施工現場住所 Ⅳ・Ⅴ地域 建具の仕様 一重：木製または樹脂製 高断熱ブロンズ 高断熱シルバー ２．０８以下 空気層 ９㍉以上 空気層 ９㍉以上 空気層 １０㍉以上 － ３．０１以下 空気層 ５㍉～８㍉ 空気層 ５㍉～８㍉ 空気層 ５㍉～９㍉ 空気層 １０㍉以上 ３．３６以下 空気層 ４㍉ 空気層 ４㍉ 空気層 ４㍉ 空気層 ６㍉～９㍉ ４．００以下 － － － 空気層 ４㍉～５㍉ ガラス構成 写真 備考 ＮＯ※ （日射侵入率） 納品日 製品名 サッシ材質 サイズ （出来寸法Ｗ×Ｈ） 納品書ＮＯ ３月 ２０日 ２０日 一般複層 アルミＰＧ ８００ × ７００ １２３４５６ １ ＦＬ３ Ａ１２ ＦＬ３ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 １ ３月 ２０日 ２０日 遮熱高断熱 アルミＰＧ ６００ × １１００ １２３４５６ ２ ＬＧ３ Ａ１２ ＦＬ３ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 ２ ３月 ２０日 ２０日 遮熱高断熱 アルミＰＧ ６００ × １１００ １２３４５６ ２ ＬＧ３ Ａ１２ ＦＬ３ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 ２ 月 日 月 月 日 ≪選択肢≫ 一般複層 日 遮熱高断熱 日 高断熱シル バー 日 高断熱ブロンズ 高断熱グリーン 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 月 月 ≪選択肢≫ アルミＰＧ アルミ形材断熱 アルミ樹脂複合 樹脂 木製 上記１行目はＦＩＸや縦すべり出し窓 上記２行目・３行目は引違い窓を想 定 行数 外ガラス 空気層 内ガラス ≪ガラス選択肢≫ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＦＬ３・ＦＬ４・ＦＬ５・ＦＬ６・Ｆ４Ｋ Ｆ６Ｋ・ＦＷＨ・ＦＷＣ・ＦＷＬ・ＰＷ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 Ｈ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＰＷＣ・ＰＷＬ・ＬＳ３・ＬＳ４・ＬＳ ５ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＬＧ３・ＬＧ４・ＬＧ５・ＬＢ３・ＬＢ４ ＦＰ５・ＦＰ７・ＦＰ８・ＦＦ５・ＦＦ６ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＦＬ３Ｓ３ＦＬ３・ＦＬ３Ｓ４Ｆ３Ｋ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＦＬ３Ｓ３ＰＷＨ・ＦＬ３Ｓ６ＦＬ３ ＦＬ３Ｓ６Ｆ３Ｋ・ＦＬ３Ｓ６ＰＷＨ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ＦＬ３Ｓ６ＦＷＨ・ＦＰ４Ｓ６ＦＬ３ ≪空気層選択肢≫ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 Ａ４・Ａ５・Ａ６・Ａ７・Ａ８・Ａ９・Ａ ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 １０ 受付日 月 リフォーム承認方法 日 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ４.００以下 ※写真には開口が分かるようにＮＯ．をお願いします。 ※日射侵入率はⅥ地域のみ記入願います。 ガラスメーカー（ガラス製造会社）が発行した納品書（コピー可） 写真 ＜ガラス交換の場合＞施工後の写真 メーカー記入欄 ガラス中央部の熱貫流率 ガラス中央部の熱貫流率 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 ◆窓性能証明書発行依頼に必要な添付書類 □ □ 一般複層ガラス □住宅全体写真 □完了検査済証 □施工前写真 □現場確認 次世代適合 上長承認 ＯＫ・ＮＧ 発送日 受領書受取日 株式会社ＬＩＸＩＬ 行き 依頼日： 平成 年 月 ◆次世代省エネ基準適合商品例－仕様規定－ 日 地域 ガラス性能証明書発行依頼書 建具の仕様 ガラス熱貫流率 一重：木製または樹脂製 Ⅰ・Ⅱ地域 依 頼 区 分 依頼会社名 Ⅳ・Ⅴ地域 依 頼 者 名 組立事業者名 担 当 者 名 元請業者名 担 当 者 名 施工現場名 地 域 区 分 納品日 ３．３６以下 一重：木または樹脂と金属との複合製 ３．０１以下 □ Ⅰ・Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ・Ⅴ サッシ材質 サイズ （出来寸法Ｗ×Ｈ） ガラス納品書 納品書ＮＯ 高断熱 ブロンズ 高断熱 シルバー ２．０８以下 空気層 ９㍉以上 空気層 ９㍉以上 空気層 １０㍉以上 － 空気層 ５㍉～８㍉ 空気層 ５㍉～８㍉ 空気層 ５㍉～９㍉ 空気層 １０㍉以上 ３．３６以下 空気層 ４㍉ 空気層 ４㍉ 空気層 ４㍉ 空気層 ６㍉～９㍉ ４．００以下 － － － 空気層 ４㍉～５㍉ 外ガラス 空気層 内ガラス ガラス中央部の熱貫流率 ガラス中央部の熱貫流率 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 月 日 ２.０８以下 ３.０１以下 ３.３６以下 ４.００以下 ◆窓性能証明書発行依頼に必要な添付書類 □ □ 写真 ＮＯ※ ※日射侵入率はⅥ地域のみ記入願います。 ＜ガラス交換の場合＞施工後の写真 メーカー記入欄 受付日 月 日 備考 （日射侵入率） ※写真には開口が分かるようにＮＯ．をお願いします。 ガラスメーカー（ガラス製造会社）が発行した納品書（コピー可） 写真 一般複層ガラス ３．０１以下 ガラス構成 行数 ４．００以下 一重：材質は問わない 遮熱高断熱 グリ ーン 都道府県 製品名 一重：木製または樹脂製 Ⅲ地域 ガラス交換 施工現場住所 ２．０８以下 一重：木または樹脂と金属との複合製 下記物件の窓リフォーム改修の『性能証明書』の発行依頼をお願いします。 リフォーム承認方法 次世代適合 □住宅全体写真 □完了検査済証 □施工前写真 □現場確認 ＯＫ・ＮＧ 上長承認 発送日 受領書受取日
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