所得・課税所得証明申請書（郵送依頼用） 平成 年 月 日 豊川市長 殿 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 連絡先（電話番号） （ 年 ） 月 日 － 誰の証明が必要ですか（申請者本人又は同居の親族以外の場合は委任状が必要） 住 所 フリ ガナ 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 年 月 使 □ 資金融資 □ 保証人 用 □ 扶養認定 □ 年金申請 □ 奨学金申請 □ 高校授業料軽減 目 □ 住宅入居（公営・その他） □保育園入園 的 □ その他（ な 証 年 平成 書 度 所得証明書 年 1 月～12 月の所得） （平成 平成 平成 □幼稚園就園奨励費 年度 年度 （平成 明 □ 児童扶養手当（母子手当） ） 必 要 □ 児童手当 日 年 1 月～12 月の所得） 年度 （平成 年 1 月～12 月の所得） 手数料 1 通 200 円（定額小為替） 返信用封筒（切手貼付、送付先明記）を一緒にお送りください 課税所得 証明書 通 通 通 通 通 通 委 任 状 住所 氏名 上記の者が、私に関する 証明の申請及び受領する権限を委任します。 後日このことにより問題が生じた場合、貴市にご迷惑をかけません。 以上、後日の証として、委任状を提出します。 平成 年 月 日 豊川市長 殿 住 所 フリガナ 氏 名 生年月日 明・大・昭・平 ㊞ ・ ・ ※この委任状は、必ず委任者本人が記入してください。
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