様式第６号 写真資料等貸出・掲載申請書 平成 茨城県陶芸美術館長 年 月 日 殿 申請者 住所 電話 （ ） 氏名 茨城県陶芸美術館美術資料に関する規程に基づき，下記資料の 撮 影 フィルム貸出 を申請します 。 印刷物等掲載 複 製 記 作者又は発行者名 作 品 名 等 種 別 規格・サイズ 貸出しを受ける資料 使用目的 貸出希望期間 平成 印刷物名又は製作物名 製 年 月 作 日 数 から 予定価格（販売する場合） 発行所又は製作者 発行年月日 （又は放送年月日等） 連絡先及び担当者 その他 平成 年 月 日 平成 年 月 日まで 部 円
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