World Masters Athletics Championships Indoor Daegu 2017 世界マスターズ室内陸上大邱 2017 エントリーフォーム１姓名氏名（漢字）ふりがなローマ字＊ローマ字はパスポートに書かれているとおりに記入してください。郵便番号住所ふりがな＊郵便物、宅配便、メール便が届くよう建物名や気付を省略せずに記入してください。エントリーは住所もローマ字で入力します。漢字にふりがなを振ってください。電話番号（自宅・勤務先） FAX 番号携帯電話番号 E-mail アドレス所属登録番号（都道府県名）生年月日西暦年（大正・昭和年）－月日 3 月 19 日現在歳エイジグループ（3 月 19 日時点のクラスに〇をつける）エイジグループ 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 男子女子エントリー料後日請求書をお送りします。単価数量小計大会登録料(大会・WMA) 8,800 円エントリー料一般種目 4,000 円円エントリー料五種競技 5,500 円円エントリー料ハーフマラソン 6,500 円円同伴者 AD 3,500 円円同伴者 14 歳未満 2,000 円円代行手数料 6,000 円円合 8,800 計円円同伴者がある方は下記に記載してください。複数名の場合は別途お知らせください。氏名（漢字）ローマ字生年月日西暦年（大正・昭和年）月日 95-99 100+ エントリーフォーム２エントリー代行を希望する・希望しない（いずれかに○をつける）あなたは治療のために薬を服用していますか？種目参加する種目に○ はい自己ベスト記録いいえ 2015-2017 ベスト記録 60m 200m 400m 800m 1500m 3000m 60mH 3000mW 10kmW 8km クロカンハーフマラソン走高跳棒高跳走幅跳三段跳砲丸投円盤投ハンマー投やり投重量投五種競技４×２００m 五種競技参加を希望する場合○を記載。必ず出場できるとは限りません。男子：60mH、走幅跳、走高跳、1000m、砲丸投女子：60mH、走幅跳、走高跳、800m、砲丸投リレーは希望者から編成し、現地でエントリーします。 3 月 23 日（木）アスリートパーティ予定。詳細は未定。エントリーフォーム提出先（ご自身で Web エントリーする場合でも提出が必要です。）日本マスターズ陸上競技連合事務局 FAX 03-5858-1127 または E-Mail [email protected] この用紙(ワード形式)をメールで希望する場合は、タイトルを「大邱室内エントリーフォーム希望」と記入して連絡してください。