Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）

Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）
脊髄虚血機序：
• 血行動態の変化（systemic hypotension, before, during, or after the procedure; aortic cross
clamping causing decreased arterial perfusion and increased spinal canal pressure）
• 血行遮断（occlusion of important feeding arteries such as the artery of Adamkiewicz or other
intercostal arteries either by ligation, resection, or embolization）1
リスクファクター：23
• advanced age
• aortic rupture
• history of cerebrovascular disease
• prior aortic surgery
• more extensive aortic disease (eg, Crawford II/III repairs)
• postoperative bleeding
• long cross clamp duration
• intraoperative hypotension
• sacrifice of intercostal vessels
• renal insufficiency
• atrial fibrillation .
頻度：
• Rates of spinal cord ischemia following thoracic aortic surgery have been reported to be as high as
29 percent, but are more usually reported as 10 to 11 percent.
4
• Delayed: 2.7%
発症時期：
• メジアンで21時間
• Delayed spinal cord ischemia has been reported as late as 27 days after surgical repair.3
診断：
• MRI、取れない場合はCTで代用
管理（予防、治療）
While these interventions appear to improve outcomes, these have not been studied in a randomized
or carefully controlled fashion. There are no therapies proven to reverse or limit ischemic spinal
cord injury. A protocol for managing patients in the setting of thoracoabdominal aneurysm
surgery is presented (figure 1), but this requires independent, prospective demonstration of its
safety and efficacy.
1
UpToDate 2009 Spinal cord infarction
Neurocrit Care. 2008;9(3):344-51.
3
Ann Thorac Surg. 2003 Jan;75(1):113-9; discussions 119-20.
4
J Thorc Cardiovacular Surg 2003;126:1288
2
Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）
Algorithm for the treatment of spinal cord ischemia after thoracic aortic repair
Reproduced with permission from: McGarvey, ML, Cheung, AT, Szeto, W, et al. Management of Neurologic
Complications of Thoracic Aortic Surgery. J Clin Neurophysiol 2007; 24:336. Copyright ©2007 Lippincott
Williams & Wilkins.
Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）
臨床の疑問１：血行動態管理は有効か？
• 病態生理学的理由
Blood flow to the spinal cord is also influenced by perfusion pressure, which is the difference
between mean arterial and intraspinal canal pressure. Through autoregulation, spinal blood flow is
maintained at a constant level over a range of mean arterial pressures. However, there are lower
and upper limits of systemic blood pressure beyond which autoregulation fails. As a result,
systemic hypotension or increased intraspinal canal pressure may decrease perfusion and put the
cord at risk. Because the spinal cord exists in a fixed space, intraspinal canal pressure is sensitive
to changes in the contents of the spinal canal and may rise significantly in pathologic states.
臨床の疑問２：至適ヘモグロビンは
論文が見つけられなかった。理論的ベネフィット？
臨床の疑問３：予防的なスパイナルドレーナージの有効性、安全性
有効性
• 後ろ向きの多くの報告、研究で有効性があるassociationが認められた
5
• それらの研究をまとめたメタ解析 : 有効
6
• 唯一のRCT
145 patients underwent extent I or II TAAA repairs with a consistent strategy of moderate
heparinization, permissive mild hypothermia, left heart bypass, and reattachment of patent critical
intercostal arteries.
CSFD (n = 76) or without CSFD (n = 69)
Nine patients (13.0%) in the control group had paraplegia or paraparesis develop. In contrast, only
two patients in the CSFD group (2.6%) had deficits develop (P =.03).
批判：症例数設定がない。アンダーパワー。
危険性7
24 patients (5%) had bloody spinal fluid.
CT exams showed 7 had no evidence of intracranial hemorrhage
14 (2.9%) had intracranial blood without neurologic deficit, and 3 with intracranial bleeding and
cerebral atrophy had neurologic deficits (1 died, 1 had permanent hemiparesis, and 1 with
transient ataxia recovered fully).
2 patients without bloody spinal fluid or neurologic deficit after surgery presented with neurologic
deficits 5 days postoperatively and died from acute on chronic subdural hematoma.
Neurologic deficits occurred after spinal fluid drainage in 5 of 482 patients (1%), and 3 died.
The mortality from spinal fluid drainage complications was 0.6% (3 of 482).
Bloody Tapの危険因子
larger volume of spinal fluid drainage (mean, 178 mL vs 124 mL, P < .0001)
higher central venous pressure before thoracic aortic occlusion (mean, 16 mm Hg vs 13 mm Hg, P <
.0012)
臨床の疑問４： Delayed
paraplegiaに対する治療的なスパイナルドレーナージの有効性、安全性
• 前向きのRCTでしらべられていないので真の答えは不明だが.....
8
• 後ろ向きTARの8人の検討：有効
9
• 前向き脊椎外傷25人の検討：有効
5
J Vasc Surg 2004;40: 36
J Vasc Surg 2002;35:631
7
J Vasc Surg 2009;49:29
8
Ann Thorac Surg 2002;74:413
9
J Neurosurg Spine 2009;10:181
6
Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）
臨床の疑問５：発症時のステロイド投与
エキスパートオピ二オンだが推薦しない
Systemic corticosteroids have not been studied in acute ischemic injury to the spinal cord and are not
recommended in acute ischemic stroke involving the brain 10. We do not recommend the use of
steroids to treat spinal cord infarction; however, in rare cases when it is not clear whether a patient
has an ischemic versus a demyelinating spinal cord lesion, it may be reasonable to use
corticosteroids pending a firm diagnosis.11
ステロイドの副作用
• Critical illness polymyopathy、感染
• 外傷でもその有効性に対する反論あり
臨床の疑問６：ナロキソン投与
12
• 多くの実験的データと臨床経験。
• 前向き試験はなし。
• 副作用：痙攣、痛み
結論
1. 予防的、治療的血行動態管理はすべき
2. 予防的spinal
drainageは、リスク・ベネフィットを天秤に掛けると妥当であると考えられる。リスクの
高い手術、ステントに行うのは妥当
3. Delayed paraplegiaに対する治療的spinal
drainageは、まず血行動態管理しリスク・ベネフィットを天秤に掛け、ケースバイケース
。
4. 治療的ステロイドのルーチン投与は止める
5. ヘモグロビン、ナロキソンに関してはinconlusive
10
Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.
UpToDate 2009 Spinal cord infarction
12
J Vasc.Surg 1994;19:236-248
11
Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）
Delayed parapegiaに対する管理さいたま医療センタープロトコール（案）
Ⅰ脊髄虚血の予防
１：血行動態管理
リスクファクターとして術中低血圧が言われている。術後も低血圧は避け、平均動脈圧を保
つ。具体的には平均動脈圧を90以上に保つこととする。
２：ヘモグロビン
10g/dlをキープする根拠はないが、貧血はおそらく避けるべきである。10g/dlを目標にする
ことが現時点ではリーズナブルである
３：スパイナルドレナージ
硬膜外穿刺の一般的禁忌がない限り使用することが勧められる
具体的な管理方法
手術前日にドレナージチューブをL3/4あるいはL4/5から挿入
術中より以下の手順に従って管理する
ベッドフラットで耳介上8cmより開始
2hrドレナージがされないとき 2cm高さを下げる
50ml/2hr以上のドレナージがされるとき 2cm高さを上げる
80ml/2hr以上のドレナージがされるとき 4cm高さを上げる
100ml/2hr以上のドレナージがされるときは頭蓋内圧亢進の評価を行う
血性のドレナージがされたときは頭蓋内出血の評価を行う
移動の際及びベッドアップ15度を超えるときはクランプをする
術後72時間の留置を原則とする。脊髄麻痺発症例、高リスク症例では留置期間の延長を考慮
する。
４：ナロキソン
ルーチン投与は必要がない。高リスク患者では術後に使用を考慮してもよい。
Ⅱ脊髄虚血の治療
１：血行動態管理
図1を参考に平均動脈圧を90以上に保つこととする。
２：ヘモグロビン
予防同様10g/dlを目標にする。
３：スパイナルドレナージ
図1のプロトコールに従い挿入（留置してある症例では留置の延長）を考慮する
リスクベネフィットを考え、症例ごとに検討する
４：ステロイド
原則として使用は推奨されない
５：ナロキソン
考慮に値する
Delayed paraplegia のmanagement について（Full Version）

Download Report