バイタルサインが「何かおかしい」 SpO２が低下しているが， 1 患者に自覚症状がなく，特に訴えもないケースもともと呼吸状態の悪い患者やSpO２が低い患者では，特に判断が難しく，ドクターコールを迷います。慌てずに次の４点を確認して，ドクターコールしましょう！ SpO２の低下は，通常95 ∼100％以内の変化であれば，PaO２も大きく変化することはなく，呼吸状態の変化も少ない。95％以下では，呼吸状態が急速に変化する可能性が大きい。 ①機械の異常はないか接続部の緩みやチューブの破損がないか，また感知部分の汚染の有無や発光が安定しているかを確認します。 ②確実に測定できているか患者の体動や低灌流，強すぎる圧迫などは，SpO２の値に影響を与えます。測定が確実にできているか，表１の内容を確認しましょう。表１ SpO２の値に影響を及ぼす因子原因内容・理由体動やセンサーのずれセンサーの装着部の揺れにより，数値が不安定になる心不全やショック状態など，末梢循環不全を起測定部分の血液低灌流した患者では，測定部分の血流不足により数値が不安定になる圧迫センサー部分の圧迫が強い場合，センサーが静脈の拍動を感知し，測定値が低下するその他：マニキュアや絆創膏，皮膚の色素沈着，異常ヘモグロビン，直射日光など 186 SpO２が低下しているが，患者に自覚症状がなく，特に訴えもない ③SpO２低下時の身体症状（所見）に変化はないか SpO２は，呼吸状態を評価する一つの指標に過ぎません。SpO２の変化を確認したら，それ以外の状態確認を行い，「呼吸状態の変化」を評価しましょう。また，低酸素状態であれば，呼吸だけでなく，循環にも影響するため，脈拍や末梢循環なども確認します（表２）。表２ SpO２低下時に確認する項目とポイント呼吸循環項目ポイント呼吸数・呼吸リズム頻呼吸，徐呼吸，浅表性呼吸，不規則な呼吸パターンなどの変化（もともと症状の強い患者では，特に客観的データに注意）呼吸音肺雑音の有無。微小の無気肺では，自覚症状がないことが多い体位自然と起座呼吸や側臥位を取り，症状の軽快を図る場合もあるため，体位を変えて症状の出現がないかを確認する血圧末梢冷感・チアノーゼ低血圧の患者は，末梢循環血液量が不足し，正しく測定できないことがある脈拍低酸素状態では頻脈傾向を示す ④SpO２低下の原因はないか SpO２は，患者の身体的な要因以外に，処置やケアなどの影響や酸素トラブルなど，外的な要因によっても低下します。ドクターコールの際には，これらの要因の有無を確認しましょう。 Dr.コメント ●これがすぐにドクターコールすべきかどうかのポイント SpO２が90％を下回ったら，あるいは急に低下したら，重篤な低酸素血症やその危険を意味します。この場合には緊急処置，例えば酸素療法や，さらに気管挿管による人工呼吸が必要になるかもしれ 187 ません。よって，直ちにドクターコールをし，すぐに診察してもらえるような緊急度を十分にアピールしてください。ただし，特に患者がけろっとして，緊急性が感じられない時の２つのピットフォールを理解しましょう。ピットフォール①：すでに高濃度酸素が投与されている時は要注意この時はSpO２よりもPaO２を見る SpO２とPaO２は，酸素濃度により影響を受けるので，それらの関係を理解することが重要です。PaO２は，吸入している酸素濃度にほぼ比例して変化しますので，肺での酸素化の能力の指標に用いることができます。いわゆるＰ/Ｆ比のことです。酸素飽和度は，通常SpO２で見ますが，PaO２が約100mmHgを超えれば，ほぼ100％を示し続けます。しかし，ひとたびPaO２が約 100mmHgを下回りだすと，急速にSpO２は低下しだします。SpO２とPaO２には，いわゆるジグソイド型の関係があります。すなわち，高濃度の酸素がすでに投与されている場合には要注意で，肺の酸素化能が破綻直前の場合でも，ぎりぎりまでSpO２は100％近くを示すことがあり得ることを，決して見逃してはいけません。酸素濃度のわりにPaO２が低いことに気付けるとよいでしょう。ピットフォール②：酸素を投与する前にCO２ナルコーシスの可能性を考える日頃から低酸素血症にさらされている場合には，その低酸素血症が換気ドライブ中枢を刺激して呼吸が行われています。この場合に安易に酸素を投与して低酸素血症を解除すると，この換気ドライブが抑制されて，呼吸抑制が起きます。すなわち，最悪の場合，急速に息が止まり，意識も消失し，命にかかわる事態に陥ります。ただし，この話に矛盾するように見えますが，すでにCO２ナルコーシスになってしまっている場合には，酸素療法を躊躇せず実行すべき，という難しい場面もあります。 188 SpO２が低下しているが，患者に自覚症状がなく，特に訴えもない難解だが大事なポイント：低酸素血症と低酸素症の違いを理解するこのケースのように，SpO２が低下しているがけろっとしている状況，すなわち動脈血ガス分析など検査上の低酸素血症の状態から，具体的な症状（例えば，不穏，高血圧，頻脈など）が現れる低酸素症となっていく経過を理解して急変を予測します。ここまでできたら上級者：悪化のサインを見逃さずにタイミングよく報告する原疾患が心臓に関係する場合には，いわゆる心原性肺水腫が急速に悪化している場合です。肺に関係するならば，肺炎や，肺以外の全身性の疾患からもARDSは起こり得ます。これらの情報も的確に伝達できるとよいと思います。しかし，そこまでになる前の軽微な症状に気が付いて，ドクターコールできたならば，素晴らしいタイミングでのドクターコールと言えるでしょう。そういった患者の情報が十分にドクターに伝わらないと，ドクターによる十分な診察がないままに行われ得る処置，特にこのケースでは酸素療法に危険が潜んでいることが予測できるでしょう。低酸素血症の治療の基本は，適切な酸素療法ができるかどうかにすべてが掛かっています。ドクターコールの掛け方次第で，患者が不利益を被ることがあることをぜひ理解して，常日頃からの勉強と準備が大切であると思います。あっ，これはドクターもか…。なドクターコール ●急速な酸素化能の低下を見逃しているドクターコールは，急変の恐れがあります。 ●ドクターに不用意に酸素指示を出せばよいかと思わせるドクターコールは，CO２ナルコーシスの恐れがあります。 189