定期報告の指定 平成 年 有・無 月 日 建築基準法第１２条第５項の規定に基づく 建築設備工事監理報告書 渋谷区建築主事 工事監理者 様 事務所名 建築設備士 氏 名 資 格 （ 電 話 氏 名 登録番号 工事施工者 登録（ 電 話 住 所 氏 名 建設業許可 電 知事）第 号 知事・大臣）第 号 印 ）級建築士 登録（ 印 第 号 （ 一般 ・ 特定 ）第 号 話 下記の建築物は、建築基準法及び建築基準関係規定に適合して施工され、防災上、衛生上、安全 であることを確認したので報告します。 建 築 主 住 所 氏 名 建 築 物 名 称 建築場所（地番） 渋谷区 確 認 経 過 建 築 物 概 要 第 号 平成 年 月 日 交付者 第 号 平成 年 月 日 交付者 第 号 平成 年 月 日 交付者 用 途 構 造 RC・SRC・S ( ) 工事種別 新築・増築・用途変更 階 数 地上 階 最高高さ ｍ ㎡ 延べ面積 ㎡ 建築面積 階地下 法第 12 条第 5 項に基づく確認事項変更届 その他軽微な変更の概要 平成 年 月 日 確認後の変更 工事監理者の 総合所見 提出部数：監理報告書 2 部 工事写真 1 部 提 出 先：渋谷区都市整備部建築課設備係 工事施工者の押印は必要ありません。 設 1/5 TEL03-3463-2742 Ⅰ. 設備概要 区 分 給 給 給 排 水 受 設 排 備 給 [該当事項を○で囲み、[ ]内に必要事項を記入してください] 水 水 方 概 要 源 ・水道 ・井水 式 ・増圧給水 ・水道局直結 ・加圧給水 ・重力式 槽 水 槽 ・汚水槽 ・雑排水槽 ・その他（ 質 ・鋼管 ・VP 管 ・その他（ 排水・通気管材質 ・鋼管 ・VP 管 ・耐火二層管 ・その他（ 熱 ・都市ガス ・LP ガス ・電気 ・その他（ 源 管 の 材 種 類 熱 源 給 湯 器 具 の 種 類 機 器 12Kw超の燃焼機器 ガ ス 安 全 対 策 居 換気設備 換 気 設 空 備 調 室 無 ]ｍ3 設置場所（ﾋﾟｯﾄ内･屋内･屋外） 水 水 [ 無 ]基[ 無 ） 無 ） 無 ） ） 無 無 ・屋外設置型(PS 扉内･PS 設置･屋外)・屋内設置型（FF･FE） 無 ・電気温水器（屋内・屋外） ・その他（ ） ・煙突 ・排気フ－ド付排気筒 無 ・ヒューズコック 無 ・L ねじ配管 ・ガス漏れ警報設備 ・自然換気 ・機械換気 ・中央管理方式 無 火気使用室 ・自然換気 ・機械換気 無 その他の室 ・自然換気 ・機械換気 無 方 ・個別方式 ・各階ユニット方式 ・セントラル方式 無 式 ・火気使用（ｽﾊﾟｲﾗﾙﾀﾞｸﾄ・亜鉛鉄板・ｽﾃﾝﾚｽ） ダ ク ト 材 質 ・居室等（ｽﾊﾟｲﾗﾙﾀﾞｸﾄ・亜鉛鉄板・耐火二層管・VP 管・その他） 排 防 災 煙 設 ・自然排煙（ｵﾍﾟﾚｰﾀｰ付窓・窓） ・機械排煙 ・告示第 1436 号第 4 ・その他 備 無 排煙機の予備電源 ・エンジン付排煙機 ・自家発電 ・その他（ ） 無 非常照明の設置場所 ・居室 ・廊下 ） 無 非常照明の予備電源 ・バッテリー（内蔵・別置） 設 避 雷 設 備 ・突針[ ]本 ・階段 ・その他（ ・バッテリーと自家発電 ・むね上げ導体 ・その他（ 備 煙感連動防火設備 ・戸 ・シャッター ・ダンパー ・たれ壁 熱感連動防火設備 ・戸 ・シャッター ・ダンパー ・その他（ 無 ） 無 ・その他（ ） ） 延焼の恐れのある部分に ・温度ﾋｭｰｽﾞ付ダンパ－ ・FD 付ｳｴｻﾞｰｶﾊﾞｰ 設ける防火設備等 ・金属製ｳｴｻﾞｰｶﾊﾞｰ ・ドレンチャ－ 昇 降 機 昇 降 機 種 類 用 途 台 数 無 無 無 確 認 番 号 ・ 確 認 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 設 2/5 Ⅱ．確認事項 全体 1 電気の受電は完了した。 確・無 2 水道の引込みは完了し、水道法及び条例の規定に適合する。 確・無 3 下水道の接続は完了し、下水道法及び条例の規定に適合する。 確・無 4 機器へのガス接続は完了し、ガス事業法、高圧ガス保安法及び条例の規定に適合する。 確・無 5 浄化槽は浄化槽法及び条例の規定に適合する。 確・無 6 設備機器、配管等が境界（隣地、道路）から突出していない． 確・無 7 屋上の設備機器(水槽類、煙突、変電設備等)は構造計算書にどおりに施工されている。 確・無 給排水設備 1 受水槽、高架水槽は六面点検が可能である。 確・無 2 高架水槽には保守点検用手すり、ステージの設置がされている。 確・無 3 受水槽上部に排水管等の他配管が通過していない。 確・無 4 受水槽室には換気設備が有効に設けられている。（ﾀｲﾏｰによる運転となっている。） 確・無 5 飲料水用の配管と他用途配管が接続されていない 確・無 6 排水槽には底部の勾配(1/10～1/15)、通気管、ﾏﾝﾎｰﾙが設置されている。 確・無 7 雨水排水管と汚水排水管の連結部分にはトラップが設置されている。 確・無 8 雨水排水竪管は他の用途の排水管、通気管と兼用又は連結されていない。 確・無 9 排水器具、床排水金物、格子桝等にはトラップが設置されている。 確・無 10 飲食店の排水にはグリストラップが設置されている。 確・無 11 理美容院、歯科等の固形物が流入する排水には阻集器が設置されている。 確・無 12 防火区画等を貫通する配管は法令に適合し、配管廻りの埋め戻しを行なった。 確・無 13 和風大便器、グリストラップ、排水桝等で防火区画貫通部は法令に適合する。 確・無 14 ディスポーザーは下水道局の基準に適合している。 確・無 換気設備 1 防火ダンパーは告示又は型式適合認定に合致している（一般 72℃ 火気使用 120℃） 確・無 2 換気上の無窓居室には、令 20 条の 2 よる換気設備が設置されている。 ＊ﾃﾞｰﾀ 確・無 3 住宅の地下居室でからぼりに面さないものは換気設備又は除湿設備を設置した。＊ﾃﾞｰﾀ 確・無 4 火気使用室には令 20 条の 3 による換気設備及び給気口が設置されている。 確・無 5 ガス栓の設置された室には換気上有効な開口部が設置されている。 確・無 6 ガス機器の煙突、排気筒には防火ダンパーが設置されていない 確・無 7 換気ダクトは規定の材質で施工され、地震その他衝撃により脱落しない。 確・無 8 防火区画、界壁等を貫通するダクトには、防火ダンパーが設置されている。 ＊ﾃﾞｰﾀ ＊写真 確・無 設 3/5 9 防火区画、界壁等を貫通するダクトまわりの埋め戻しは行なわれている。 ＊写真 確・無 10 防火ダンパー本体は吊り金物等により堅固に躯体に固定されている。 ＊写真 確・無 11 隠蔽される防火ダンパーには告示に規定された点検口（450×450）が設置されている。 確・無 12 区画された階段（屋外階段を含む）には換気口等の開口部がない。 確・無 13 屋外避難階段から 2ｍ以内には換気口等の開口部がない。 確・無 14 延焼の恐れのある部分の換気扇、換気口等には防火設備が設置されている。 確・無 15 地面から 7ｍ以上の防火ダンパーは内部点検可能である。(ﾊﾞﾙｺﾆｰ等に面する場合は除く) 確・無 16 暖炉煙突の防火措置及びサイズ、長さは確認申請のとおり施工されている。 確・無 排煙設備 1 自然排煙部分には当該防煙区画部分の 1/50 以上の排煙上有効な開口部がある。 確・無 2 告示適用の室等は区画等及び壁及び天井の仕上げ等が規定どおり施工されている。 確・無 3 排煙口の手動開放装置は単一動作で操作でき、規定の高さに設置されている。 確・無 4 機械排煙は避難上支障のない位置に排煙口が設置され、規定の風量がある。 5 排煙機の作動時には換気、空調設備が停止する。 確・無 6 排煙機の作動時、避難経路の扉の開閉に支障が生じない。 確・無 7 防火ダンパー（280℃）は告示又は型式適合に合致し、主ダクトには設置されていない。 確・無 8 可動防煙垂壁は煙感知器連動で、手動降下装置が設置されている。 確・無 9 排煙ダクトは規定の材質で施工され、必要箇所には断熱被覆が施工されている。 ＊写真 確・無 10 防火区画及び防煙区画を貫通する排煙ダクトの周囲は埋め戻しされている。 ＊写真 確・無 11 防火ダンパーは吊り金物等により堅固に躯体に固定されている。 ＊写真 確・無 12 隠蔽される防火ダンパーには告示に規定された点検口（450×450）が設置されている。 確・無 13 特別避難階段の付室の外気取り入れ口はダンパーが設置されていない。（延焼以外） 確・無 14 特別避難階段の付室の給気口は常時閉鎖状態で排煙口と連動で開放される。 確・無 15 非常用昇降機の乗降ロビーの外気取り入れ口はダンパーが設置されていない。（延焼以外） 確・無 16 特別避難階段の給気口は排煙口と連動で開放される。 確・無 17 排煙機室の換気設備は予備電源で運転される。 確・無 18 予備電源は自家発電設備、エンジン付排煙機又は蓄電池設備で 30 分以上の容量がある。 確・無 19 予備電源への切替は確実に作動し（40 秒以内）、配線、配電盤は規定どおり施工されている。 確・無 20 非常用昇降機昇降機の設置を要する場合中央監視室で作動状態の監視ができる。 ＊ﾃﾞｰﾀ 確・無 確・無 非常用の照明装置 1 非常用照明設備は告示に適合するか又は型式適合認定を取得している。 確・無 2 非常用照明設備の設置場所は規定の照度がある。 3 電池内蔵型の非常用照明装置は結線に間違いがなく、電池が正常に充電されている。(30 分) 確・無 4 予備電源への切替えは確実に作動し、配線、配電盤は規定どおり施工されている。 ＊ﾃﾞｰﾀ 確・無 確・無 設 4/5 自動閉鎖装置（感知器連動） 1 防火設備、防煙垂壁は確実に作動する。 （連動・手動） 確・無 2 感知器は規定の位置に設置されている。 確・無 3 配線、配電盤は規定どおり施工されている。 確・無 4 連動制御機器の予備電源への切替えは確実に作動し、電池が正常に充電されている。 確・無 5 感知器等は消防法の規定に適合するものである。 確・無 避雷設備 1 避雷設備の接地極は確認どおりの場所に埋設されている。 ＊写真 確・無 2 避雷針から 1.5ｍ以内の金属体は電気的に接続されている。 （アンテナを除く） 3 接地極は規定の深さに、垂直に埋設されている。 ＊写真 確・無 4 簡略法による引下げ導線の接続は規定どおり施工されている。 ＊写真 確・無 5 避雷針支持管の長さ、材質、サイズは確認申請のとおり施工されている。 確・無 確・無 昇降機設備 1 機械室へ至る階段、通路は規定の幅、高さがあり通行上支障がない。 確・無 2 機械室出入り口上部には庇が設置されている。 （屋外に面する場合） 確・無 3 機械室の床は防塵塗装され、床面積、天井高さは令第 129 条の９に適合する。 確・無 4 機械室には換気設備が設置されている。 （設置が必要な場合） 確・無 5 機械室には非常用の照明設備が設置されている。（有効な採光がない場合） 確・無 6 機械室、昇降路の鉄骨耐火被覆は飛散しない材料工法で施工されている。 確・無 7 昇降路内には、他用途の配管配線等がない。 確・無 8 ピットに外部からの漏水はない。 確・無 9 ピット下利用時の 2 重スラブは施工されている。 ＊写真 確・無 10 昇降路内に突出物、落下しそうなｺﾝｸﾘｰﾄ片等がない。 確・無 11 非常用の救出扉はエレベーター協会標準（JEAS-A507）に適合している。 確・無 12 非常用の昇降機の機械室、昇降路は他の昇降機のものとは防火区画されている。 確・無 13 非常用の昇降機の予備電源への切り替えを確認した。 確・無 14 昇降路の防火区画には煙感知器連動防火設備が設置されている。 確・無 15 延焼の恐れのある部分に設置された昇降路扉は JEAS-207 に適合する。 確・無 ＊写真は検査時に隠蔽され目視で確認できない部分で、代表的な部分について提出してください。 設 5/5 換気風量（火気使用）測定表 測定日時： 階 設置場所・器具名称 機器発熱量 年 N値 Q（Kw） 月 日 必要風量 3 Ｖ（ｍ /ｈ） 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 2･20･30･40 必要風量計算式 Ｎ：（煙突＝２ Ｖ＝ＮＫＱ フードⅠ型＝３０ フードⅡ型＝２０ Ｋ：理論排ガス量＝0.93（都市ガス１３Ａの場合） 根拠法令： 建築基準法施行令第 20 条の３ ： 昭和 45 年建設省告示第 1826 号 その他＝４０） am pm ： 測定風量（ｍ３／ｈ） 給気 排気 換気風量（無窓居室等注）測定表 測定日時： 階 地階 室 名 床面積 Af(㎡） 駐車場 在室密度 N (㎡/人) 年 月 日 必要風量 Ｖ（ｍ3/ｈ） am pm 測定風量（ｍ3/ｈ） 給気 25ｍ3／㎡ （注）換気上の無窓居室、住宅の地階で政令に規定するからぼりに面さない居室 地階の駐車場で５０㎡以上のもの ： 排気 非常用の照明装置 照度測定表 測定日時： 階 室 名 器 年 月 日 具 仕 様 予備電源 光源種類 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 別置 ･ 内蔵 蛍光 ・ 白熱 保守率 am pm 必要照度 （ｌx） （注）照度測定は予備電源で 30 分点灯後の照度とする。 （参考）保守率推奨値 専用型 0.7 （清浄な場所） 0.65（汚れの激しい場所） 兼用型 0.65（清浄な場所） 0.6 （汚れの激しい場所） ： 測定照度 （ｌx） 械排煙風量測定表 測定日時： 年 月 排煙機定格風量＝ 階 例 室名・場所名 １F 事務室 日 am ｐｍ ： ｍ3/min 防煙区画 Ａｆ（㎡） １００ 備 考 必要風量 Ｖ（ｍ3/min） １００ 測定風量（ｍ3/min） 常用電源時 １５０ 予備電源時 １４０ 必要風量Ｖ＝Ａｆ*１ 避雷設備接地抵抗測定表 測定日時： 年 月 日 am ｐｍ ： 1 接地抵抗測定記録 接 地 番 号 接 接地極埋設場所及 び埋設深さ 地 抵 抗 地 （Ω） 総合接地抵抗 埋 設 時 竣 工 時 2 接地極の種類 接地板（注 1） たて： ｍｍ よこ： ｍｍ 接地棒 ｍｍ 直径： ｍｍ 長さ： 引下げ条数： 断面積 厚さ： 材質： 材質： ｍ㎡ 材質： 引下げ導線 引下げ導線に代わるもの（注 2） 主鉄筋２条 3 接地極の配置概略図 *埋設位置が確認申請と変更無い場合は記入を省略できます。 （注 1）接地極埋設の写真を添付して下さい。 （注 2）簡易法を用いた場合は溶接の写真を添付して下さい。 鉄骨
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