救急医学 2015 復元 2015/09/03 実施選択問題 50 問(復元率 47/50) 2 つ選ぶものは問題文に 2 つ選べと指定あり。特に指定がない場合は 1 つ選べ。 1.熱傷の受傷機転について誤っているものを２つ選べ。 1.受傷機転では火炎熱傷が最も多い。 2.1～4 歳の受傷は全年齢の 20%を占める。 3.子供の熱傷では火炎熱傷が最も多い。 4.高齢者以外の全年齢で男性が多い。 5.化学損傷による熱傷は全体の 30%を占める。 2.熱傷深度について正しいものを 2 つ選べ 1.浅達性Ⅱ度熱傷(SDB)は損傷が真皮の表層部(有棘層、基底層)に留まるものである 2.無痛性で羊皮紙様であるのはⅡ度熱傷(DDB)である 3.Ⅰ度熱傷は水泡形成する 4.Ⅲ度熱傷は上皮化しない 5.Ⅰ度熱傷は手術が必要 3.次のうちもっとも予後に影響するものを選べ。 1.Arts の基準 2.熱傷深度 3.熱傷面積 4.熱傷指数 5.熱傷指数＋年齢 4 熱傷の治療で正しいのはどれか 1.広範囲熱傷で筋膜上切開をすると出血量が少なくてすむ 2.同種移植のみで上皮化が期待できる 3.重症広範囲熱傷は burn shock で大量の輸液が必要である 4.上気道型気道損傷では急激な喉頭浮腫による気道閉塞に注意しなければならない。 5.初期の意識障害の原因は広範囲熱傷のみで説明できる。 5. 32 歳男性、工場爆発による熱傷で救急搬送された。口唇を含む顔面、頸部に熱傷病変あり。身長 168cm、体重 62kg、体温 36.5℃、呼吸数 24 回、脈拍数 88 回、血圧 126/70、バイタルサイン安定。初期治療において最初に観察を開始する部位はどれか。 1.全身の皮膚 2.上気道 3.食道 4.肝臓 5.腎臓 6.救急救命士ができない処置を 2 つ選べ 1.出血性ショック症例に対する乳酸リンゲルを用いた静脈路確保及び輸液 2.血糖値 50mg/dl の低血糖症例に対するブドウ糖溶液投与 3.心肺停止症例に対するアドレナリンの投与 4.自己注射が可能なアナフィラキシーショック症例へのアドレナリンの投与 5.重症喘息症例に対する吸入による β 刺激薬投与 7.メディカルコントロール体制における医師の役割として、4 つのコア業務が挙げられるが、それに当てはまらないものはどれか。1 つ選べ。 1.財源の確保 2.活動プロトコルの策定 3.具体的指示、助言～ 4.再教育制度の整備 5.事後検証の実施 8.クラッシュ症候群について正しいものを選べ。 1.挫滅症候群と訳される 2.10 分間の四肢狭圧でも起こり得る 3.狭圧部末端の運動知覚は最後まで保たれる 4.狭圧部解除後の突然死の原因は高 K 血症とされている 5.ショックは呈さない 9.DMAT の役割について、誤っているのはどれか。 1.被災所から病院への、航空機に同乗する 2.ライフラインの整っていない病院での治療 3.被災者避難所に行き、健康指導、栄養指導をする。 4.被災された高層建築部内に入り、取り残された人命を救助する。 5.消防隊、陸上・海上自衛隊、警察隊などと連携・情報共有し被災者の救護をする。 10. 脱線事故が近隣で発生したため、直ちに医師１名、看護師２名が現場に急行した。消防指揮隊の指示により、救護所入り口に設置したトリアージポストにてトリアージを実施することになった。次々と訪れる傷病者に対して START 法を用いてトリアージを実施した。傷病者の観察結果とトリアージの組合せのなかで正しいのはどれか。 1.黒-呼吸なし。気道確保により自発呼吸が回復して呼吸数６回/min 2.赤-歩行不可、呼吸数２０回/min、脈拍触知可能、離握手に応じる 3.黄-歩行可能、呼吸数４０回/min、脈拍触知不可、離握手に応じない 4.緑-歩行可能、呼吸数６０回/min、脈拍触知可能、離握手に応じる 5.青-心肺停止状態 11.外傷死の 3 徴に含まれるのはどれか。3 つ選べ。 1. 低体温 2. 意識障害 3. 代謝性アシドーシス 4. 高度貧血 5. 血液凝固異常 12.外傷初期診断の FAST(focused assessment with sonography for trauma)について、誤っているのはどれか。 1. 心嚢腔の観察は頭側を見上げるようにアプローチする。 2. 肝下縁と右腎の境界を観察する。 3. 脾周囲の観察は背側肋間からアプローチする。 4. ダグラス窩の評価は導尿前に行う。 5. 検査前時間は 10 分を目安とし、胸腔内出血や腹腔内出血の見落としを防ぐよう注意する。 13.胸腔ドレナージを必須とする疾患はどれか。 1. 気導閉塞 2. フレイルチェスト 3. 緊張性気胸 4. 心タンポナーデ 5. 肺挫傷 14.重症腹部外傷患者に対する Damage Control Surgery の手技として不適切なものはどれか 1.脾損傷に対する脾摘 2.肝損傷に対するガーゼパッキング 3.膵管損傷に対する膵管吻合術 4.十二指腸損傷に対する穿孔部縫合閉鎖 5.直腸穿孔に対する低位前方切除術または、結腸直腸吻合術 15.復元なし 16. 本邦における脳死下臓器提供について正しいものを選べ 1.10 歳未満の者には認められていない 2.本人の意志表示は必須である 3.親族への優先提供は認められている 4.成人に対する法定脳死判定は 24 時間あけて二回行われる 5.改正法施行後、本邦では年間 200 例の脳死下臓器提供が行われている 17.18 歳の男子。交通事故の頭部外傷を受けて救急搬送された。意識レベルの低下と呼吸不整が見られた。最初に行う救急処置として正しいものはどれか？ 1.気道確保 2.胃管挿入 3.静脈路確保 4.創傷処置 5.導入 18 secondary survey のはじめに聴取すべきはどれか 3 つ選べ 1.アレルギー 2.家族歴 3.疼痛部位 4.最終食事時間 5.既往歴 19．28 歳男性。バイクによる自損事故で救急搬送されてきた。呼吸数 32/分心拍数 104/ 分、整。血圧 88/60 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈spO2〉90％(酸素 101/分リザーバーマスク投与下)呼び掛けると開眼する。瞳孔径は左右ともに 4mm で、対抗反射あり。前額部に 5 ㎝の挫創があり、ガーゼで圧迫止血されている。右側胸部から右上腹部に打撲傷がみられる。右胸部は吸気時に陥凹、呼気時に突出し、握雪音を聴取する。腹部は平坦で腸蠕動音が聴取できる。右上腹部に圧痛あり。骨盤動揺性なし。四肢には擦過傷が見られるが、麻痺はない。最初に行うのはどれか 1.輸血 2.口腔内吸引 3.診断的腹腔洗浄 4.シーツラッピング 5.右胸部ドレナージ 20.この症例のショックの鑑別に用いられないものはどれか。２つ選べ。 1.胸部レントゲン 2.腹部レントゲン 3.骨盤部レントゲン 4.FAST 5.頚椎レントゲン 21.29 歳男性、作業中に足場が崩れ、約 10m の高さから転落し当院救急搬送された。意識清明、呼吸に異常なし。血圧 80/50mmHg、脈拍 110 回/分骨盤動揺を認め、X 線写は以下のようになっていた。不適当なものをひとつ選べ。 1.開腹止血をおこなう。 2.サムリングをおこなう。 3.骨盤創外固定をおこなう。 4.骨盤パッキングをおこなう。 5.TAE をおこなう。 22.四肢骨折固定時の関節良肢位について誤っているのはどれか。１つ選べ。 1.肩関節‐70℃前外方挙上位 2.肘関節‐90℃屈曲・回内外中間位 3.股関節‐軽度屈曲外転位 4.足関節‐中間位（広背屈０度） 5.手関節‐20℃屈曲位 23．四肢の急性阻血症状として誤っているものを選べ。 1．脈拍消失 2．鬱血 3．知覚異常 4．疼痛 24.脊髄損傷の麻痺のレベルに関して誤りはどれか 1.両下肢の運動・知覚麻痺 ― Th11 2.呼吸筋麻痺―C1 3.肘関節屈曲不能 ― C3 4.膝関節伸展不能 ― S1 5.足関節背屈不能 ― S3 25 次のうち高エネルギー外傷と判断されるものはどれか 1.約 3 メートルからの転落事故 2.自転車同士の事故 3.自転車と歩行者の接触事故 4.信号待ちで停車中に後方から追突された事故。バンパーが 2cm ほどへこんでいる。 5.同乗者が死亡した自動車単独事故 26.PaO2:58.0、呼吸数 30 回とやや頻回。体温 36.2 度聴診にて両方の肺で湿性ラ音と両下腿で浮腫。血清カリウム値 6.8 1.緊急に血清カリウム値を下げなければいけないが、第一選択は利尿薬である。 2.緊急に血清カリウム値を下げなければいけないが、第一選択は透析療法である。 3.腎不全では代謝性アシドーシスが進行するため、代償のため PaCO2 は低下する。 4.持続血液(濾過)透析が通常の透析よりも効率が良いため、第一選択である。 5.低酸素血症は肺水腫によるものである。 27.正しいのはどれか 2 つえらべ。 1.血液濾過の機序は分子の拡散による。 2.血液透析は限外濾過という機序の物質除去を行う。 3.血液濾過は血液透析よりも大きな分子量を有する物質の除去に優れている。 4.持続血液濾過（透析）は急性腎不全以外にも用いることがある。 5.血漿交換療法は赤血球を含む血液を除去し、代わりに血漿成分を補充する。 28 誤りを二つ選べ 1,持続血液浄化療法の場合、24 時間の持続時間を想定している 2,ショックなどで血液不安定な場合、持続血液浄化療法を行ってはいけない 3,持続血液浄化療法を CRRT と表現することがある 4,持続血液浄化療法におけるブラッドアクセスとして必ず動脈と静脈を用いる 5,グラム陰性桿菌に対する血液浄化療法ではポリミキシン B を固定化した繊維を用いる 29.誤っているものを２つ選びなさい 1. 肝性脳症に対する血液浄化療法の目的は昏睡物質を除去することである 2. 劇症肝炎では意識障害の有無にかかわらず PT 時間が４０％以下になる 3. 血漿交換療法では凍結ヒト血漿投与によるアレルギー反応が起こることがある 4. 劇症肝炎では血漿交換療法と血液濾過療法の併用はしない 5. 肝不全による死亡原因に出血死はない 30.正しいものを 2 つ選べ。 1.慢性腎不全患者の維持透析は 24 時間かけて行う。 2.血漿交換療法は肝不全以外では、皮膚疾患（類天疱瘡など）膠原病（全身性エリテマトーデスなど）神経内科疾患（重症筋無力症など）の治療にも用いられる。 3.急性腎不全の原因として、抗生物質などの腎毒性、尿路結石などの閉塞起点があり、心不全や出血などの循環血液量の低下はあてはまらない。 4.薬物中毒の際、中毒物質を除去する方法として直接血液吸着がある。 5.腎不全に対する血液浄化療法の絶対的適応は、尿量低下（4000ml 以下の乏尿）である。 31.AED について正しいものをひとつ選べ 1.安全性を考慮して講習を受けている人のみの使用に限られる 2.心停止目撃の有無によらず心拍再開に再開できればほぼ全例が社会復帰する 3.日本全体で AED がどこにどれだけ配置されていれかは全数把握されている 4.救急救命士が AED を用いて除細動を行った場合、ほぼ全例で心拍再開に成功する 5.AED のドクターカー医師の到着を待たずに使用することが推奨される 32.復元なし 33.急性心筋梗塞について正しいものを 1 つ選べ。 1.急性心筋梗塞の治療目的は梗塞サイズの縮小がすべてであり、致死的不整脈からの蘇生は重要ではない。 2.手術は冠動脈バイパスが絶対適応であり、経皮的冠動脈形成術を行うことはない。 3.今まで経験したことのないような胸痛であっても、翌日の午前 9 時まで待ってから 119 番通報する。 4.急性心筋梗塞の手術はスタッフが揃う昼ごろに行う。 5.心原性院外心停止の原因の 5 割は急性心筋梗塞である。 34.心原性院外心停止について正しいものを選べ。 1.心原性院外心停止心室細動は心原性院外心停止静止型より予後が悪い。 2.心原性院外心停止心室細動型は、無脈性電気活動より社会復帰率が悪い。 3.心原性院外心停止は、ほぼ全例救命可能である。 4.国内の院外心停止発生は、約 11 万例ある。 5.経皮約心肺補助によって、約 80%が社会復帰できる 35.糖尿病で外来通院中の 30 代男性。朝目覚めたら今までに経験したことのない胸背部痛が持続。心配した妻から電話で相談があった。正しいものを２つ選べ。 1.比較的若い患者であるため心血管系の疾患の可能性が低いことを説明し、明日の午前中に外来診察を受けるように指導する 2.ただちに救急車を呼ぶように指示する 3.当院では緊急冠動脈造影検査を行うことができないので救急車を呼んで冠動脈検査や治療が可能な病院を受診するように勧める 4.市販の鎮痛剤を処方するよう指示して経過観察する 5.家族に説明してから来院するように指示する 36.急性リン中毒でみられるものについて正しいものを３つ選べ 1.血尿 2.口渇 3.縮瞳 4.発汗 5.けいれん 37. 45 歳男性。農業に従事している。意識障害のため搬入された。夕食後ら自宅倉庫へ行ったまま戻らないのを心配した家族が見に行き、倒れているのを発見した。搬送した救急隊員によると、側に空き瓶が転がり、床の吐物には有機溶剤臭があった。縮瞳を認め、皮膚は湿潤していて発赤はない。骨格筋の線維束攣縮を認める。処置として投与が検討されるのはどれか。２つ選べ。 1.亜硝酸アミル 2.メチレンブルー 3.硫酸アトロピン 4.アセチルシステイン 5.ヨウ化プラリドキシム(PAM) 38.一酸化炭素中毒について、誤っているものを二つえらべ。 1.一酸化炭素は無色無臭無刺激の気体である。 2.第一選択は亜硝酸アシル投与である。 3.第一選択は酸素投与である。 4.治療から5〜6週間後に遅延性の神経・精神症状をきたすことがある。 5.パルスオキシメーターは一酸化炭素中毒において信頼性が高い。 39 熱中症について誤っているものを１つ選べ 1.熱中症の予防には水分の摂取を行う 2.熱中症では暑熱環境から涼しい場所へ移動するべきである 3.熱射病(熱中症Ⅲ度)では集中管理が必要な危険な状態である 4.熱射病(熱中症Ⅲ度)では深部体温は高いが体温調節機構は破綻していない 5.熱射病(熱中症Ⅲ度)では発汗が停止していることがある 40.偶発生低体温症について誤っているものを 1 つ選べ 1.重症例では中心部体温を測定する 2.心電図で J 波(Osborn 波)を認めることがある 3.重症例での治療は復温である 4.低体温症により心室細動が惹起している場合には、体温に関わらず繰り返し除細動を施行する 5.低体温症による心停止では脳が保護されている可能性があるため、長時間の心停止でも回復することがある 41 重症頭部外傷で最も危険な徴候はどれか 1 瞳孔径の左右差 2 頭皮裂傷 3 頭蓋骨の陥没 4 外耳出血 5 パンダの目徴候(black eye) 42.JATEC の頭部外傷の初期治療として正しいものを選べ。 1.切迫する D(GCS8 以下)の頭部に関する外傷では頭部 15 度の拳上をする。 2.CT 検査の結果が出るまで、予防的に過換気をさせる。 3.GCS８以下では A(気道)B(呼吸)C(循環)の安定に優先して D を行う。 4.脳浮腫予防のためにステロイドを投与する。 5.頭部外傷の場合、ただちに低体温療法を行う。 43.56 歳女性。車にひかれ受傷。１時間後にドクターヘリにて搬入。救急隊到着時 JCS100 であった。頭部ＣＴを示す(凸レンズ型の頭蓋内出血)。正しいものはどれか。 1.骨折を伴うことが少ない。 2.若年者に多い。 3.中硬膜動脈損傷が多い。 4.直撃損傷によるものは少ない。 5.受傷時から昏睡していることが多い。 44. 乳児揺さぶられ症候群の特徴について誤っているものはどれか。 1.網膜出血 2.硬膜下血腫 3.脳浮腫 4.けいれん重複 5.頻脈発作 45.三次救急について正しいもの二つ選べ 1.心肺停止患者が大半 2.緊急手術が必要な患者が多い 3.生命の危機にある場合が多い 4.複数診療科にわたることが少なくない 5.意識障害の無い患者は対象外 46.1 次・2 次救急医療について正しいものを 2 つ選べ。 1.2 次救急医療は救急車出動の適応にならない。 2.再接着を試みる手指切断症例は二次救急医療である。 3.病態が軽症で外来対応可能であれば 1 次救急医療である。 4.病態が中等症で入院加療が必要であれば 2 次救急医療である。 5.2 次救急医療では一般病院の診療外時間（夜間・休日）でのみ患者を収容する。 47.正しいものを一つ選べ。 1.救急車内では医療用酸素が標準装備である。 2.2 次救急においての病院の選定は消防局が行う。 3.救急車内では電気的除細動(DC)を行うことができない。 4.ヘリコプターの料金は医療費として患者に請求される。 5.ヘリコプターは片道 20km 以上の場所において出動が適応となる。 48.ICU の入室条件のうち誤っているものを、次から２つ選べ。 1.全身状態の悪い患者 2.人工呼吸を施行する患者 3.急性透析を施行する患者 4.持続心電図監視が必要な患者 5.バイタルサインが不安定で、なお悪化している患者 49. 49 歳男性。農村部の国道を自動車運転中、衝突事故に巻き込まれる。救急隊到着時では GCS3、JCS300、血圧 94/44mmHg、呼吸数 22 回/分、SpO2 91%、前額部打撲痕、左大腿変形、左下腿開放骨折を認める。患者は近くの診療所に収容され、応急処置を施された。しかし診療所には頭部外傷に対する治療設備、体制が整っていないため、50km 離れた都市部の救急センターに転院搬送されることとなった。救急隊はすぐに出発が可能である。しかし診療所の医師は 1 人しかおらず、他の患者の診察もあるため、搬送に同伴することができない。応援の同伴ができる医師は 20 分後到着可能である。搬送経路としては峠道と高速道路の２つがある。峠道は渋滞に巻き込まれなければ 30 分で到着が可能だが、一本道であり、渋滞に巻き込まれたら回避する道がない。また患者の容態が急変した場合、対応できる医療施設がない。高速道路を利用する場合、搬送には通常であれば 45 分で救急センターに到着できる。また急変次に対応できる医療施設が 2 箇所ある。医療用ヘリコプターは同伴する医師を乗せて 50 分後に診療所に到着可能である。到着後 15 分で患者を収容し、15 分で病院に搬送できる。さて、この場合最も適切と考えられる移動手段はどれか。 1. 救急車、峠道経由、医師非同伴（30 分） 2. 救急車、高速道路経由、医師非同伴（45 分） 3. 救急車、峠道経由、医師同伴（20 分+30 分=50 分） 4. 救急車、高速道路経由、医師同伴（20 分+45 分=65 分） 5. 医療用ヘリコプター医師同伴（50 分+15 分+15 分=80 分） 50. 日本の救急医療について正しいものを選べ 1. 時間外診療の医療と定義されている。 2. がん末期患者の心停止症例が多い。 3. 交通事故による外傷症例が多い。 4. 緊急手術が必要な患者に対応する。 5. 救命救急センターでは軽症から重症までの広い範囲の患者に対応する。以上