Th eJ o u r n a lo ft h eJ a p a nAc a d e myo fNu r s i n gAd mi n i s t r a t i o na n dPo l i e i e sVo l .1 7 ,No .2 ,PP1 0 3 1 0 8 ,2 0 1 3 論説 人口減少時代の人的資源管理 ─限られた人的資源を地域全体で共有し，活用して いくための「在宅患者訪問看護・指導料 3」─ Ma n a g e me n to fHe a l t h c a r eHu ma nRe s o u r c e si nt h eCo mmu n i t yi nt h eAr e ao fPo p u l a t i o nDe c l i n e : Re i mb u r s e me n tFe e sCa t e g o r y3f o rVi s i t i n gNu r s i n ga n dHe a l t h c a r eCo u n s e l i n g 福井トシ子 １） 1) Tos hi koFukui Ⅰ．はじめに で活用する人的資源を広めていく準備を進める方法 について述べる． 人口は減少しても，高齢者の増加に伴って，医療 依存度の高い生活者が増加するため，看護職や介護 職がこれまで以上に必要となる．介護施設や在宅で の看取りは増加するものの，看取りの場所が不足す Ⅱ．目指す医療・介護機能再編に向かって 見直されている診療報酬・介護報酬 ると言われている． 以上のような事態への対応ははじまっている．そ 将来像に向かって，診療報酬・介護報酬の体系的 れは，患者ニーズに応じた病院・病床機能の役割分 見直しや基盤整備のための一括的法整備が進められ， 担や，医療機関間，医療と介護の間の連携強化を通 患者や保健医療サービスの利用者は，病気になって じて，より効果的・効率的な医療・介護サービス提 も職場や地域生活へ早期復帰し，医療や介護が必要 供体制の構築であることが，社会保障・税一体改革 になっても住み慣れた地域での暮らしを継続できる 素案が目指す医療・介護機能再編（将来像）に示さ ような地域社会の整備が急がれている．このような れている． 体制の構築は，どれをとってみても，看護の機能を 具体的には，急性期への医療資源を集中投入して 強化させ，その機能を発揮するよう期待されている． 在院日数をさらに短くし，亜急性期や，慢性期医療 それは，看護職のみで実施するのではなく，多職種 の機能を強化して，増加する高齢者とともに医療依 連携協働で行うことは言うまでもない． 存度が高く介護も必要とする人々への対応を行う． 在宅医療推進の観点から，診療報酬においても， 医療依存度が高い状態でも，地域で生活することが 医療機関等の専門性の高い看護師による同一日同行 できる体制の一つとして，地域包括ケアの体制整備 訪問や，医療機関同士が連携して相互に感染防止対 を行う．看取りを含めた在宅医療を強化するために， 策を行う感染管理が新たに評価された．また，退院 訪問看護等の計画的整備や在宅介護の充実を図る． 調整加算を算定する患者について，地域連携計画加 また，居住系サービスを充実させることや施設のユ 算などが新設されている．このことは，一施設を越 ニット化を行うことに加え，ケアマネジメントの機 え，地域全体で，患者の動きや医療機関の機能にあ 能を強化することなどがあげられている． わせた人的資源の活用による看護の提供方法につい 以上のような方向に向けて，平成２４年度の診療報 て，評価が行われたと言うことができる． 酬・介護報酬が改定された． 医療機能の分化を進め，人口減少と増加する高齢 本稿では，平成２４年度の診療報酬・介護報酬改定 者に対して，保健，医療，福祉における人的資源管 を受けて，一医療機関の看護職員として，地域全体 理は，どのようにあるべきだろうか．地域における １） 公益社団法人 日本看護協会 J apanes eNur s i ngAs s oc i at i on l .17.No .2,2013 103 日看管会誌 Vo 自施設の役割や機能の明確化を図り，医療機関とし みが特に大きく評価されると同時に，介護保険との てどのように地域貢献を行うのかが問われている． 整合性の面でも改善された．このような状況を背景 これは，地域医療に貢献する医療機関の理念として に「在宅患者訪問看護・指導料３」は新設された． 位置づけられていなければならないと考える． 「在宅患者訪問看護・指導料３」（訪問看護ステー 人口減少時代の保健・医療・福祉における人的資 ションでは， 「訪問看護基本療養費（専門性の高い看 源管理は，今後を見据えた長期的展望に立って， 「患 護師による訪問の評価）」）は，専門性の高い看護師 者を暮らしの場で支える医療・看護を行う」ために， （がん・褥瘡）が，在宅患者に対して訪問看護を実施 「地域全体で人的資源を共有する」という医療機関 している訪問看護ステーションの看護師と連携し， 間，関係機関間の理念の一致が重要課題であろう． 同一日に患家を訪問してケアを提供することで評価 理念の一致をみた上で，地域全体で人的資源を活 される（以下，同一日同行訪問）． 用し連携や協働が実効できる体制整備が期待される． 急性期病院では，専門看護師や認定看護師などの 人口減少時代にあっては，限られた人的資源を地域 専門性の高い看護師が配置されていることが多く 全体で共有し，活用していくために，新たな連携の なってきた．病棟の看護職が専門的なケアや判断に 仕組みを創造し運用していくことが求められている 困った時には，院内の専門性の高い看護師に相談す のである． ることができる．こうした院内の看護師同士の連携 来たるべき超高齢多死社会に向けて，限られた医 は，院内全体の看護の質向上に寄与している． 療資源や財源をどのように有効活用して社会を支え 一方，医療依存度が高くても療養の場は在宅へ移 ていくかが大きな課題である．このような問題意識 行しており，在宅の重症度は増している．重症度が の下に進められてきた社会保障制度改革の中で，中 高い患者が，在宅で療養している現状をみれば，病 心的な概念となるのが「地域包括ケアシステム」で 院内のみならず地域全体の医療・看護の質を向上さ ある． せることも急務である．近年における医療内容は変 社会保障制度改革国民会議の報告書でも触れられ 化してきており，医療用具も進化している．在宅で ているように，我々が住み慣れた地域で安心して生 最善の状態で療養するためには，患者の状態に応じ 活していくためには，地域ごとの医療・介護・予 た対応ができるように，院内の看護職も地域の看護 防・生活支援・住まいの継続的で包括的なネット 職も相互に最善のケアが提供できるような連携が必 ワークが欠かせない．このネットワークの中で，医 要である． 療がどのように役割を発揮し，介護や予防等の他分 野と連携していくかが大きな課題となっている． この地域包括ケアシステムが一朝一夕に機能する ものではないこともまた課題であり，課題解決に向 けた取り組みがモデル事業として行われている． Ⅳ．限られた人的資源を地域全体で共有し， 活用していくための「在宅患者訪問看 護・指導料３」（訪問看護ステーションで は，「訪問看護基本療養費（専門性の高い看護 師による訪問の評価）」） Ⅲ． 「在宅患者訪問看護・指導料３」が新設 された背景 「在宅患者訪問看護・指導料３」について紹介し， 病院内の体制つくり，地域との具体的な連携などに 地域包括ケアシステムを機能させるために，でき ついて述べる． うるところから準備を進めていくことも求められて おり，平成２４年度診療報酬・介護報酬改定は，その １ 在宅患者訪問看護・指導料３の仕組みについて 改革の第一歩として位置付けられた．改定の重点課 在宅患者訪問看護・指導料３の算定要件及び実施 題の中には「医療と介護の役割分担の明確化と地域 の流れを図1・2に示す． における連携体制の強化及び在宅医療等の充実」が ＜訪問依頼＞ 掲げられ，在宅医療や地域連携・退院支援の取り組 訪問看護を行う訪問看護ステーション（病院・診 .17.No.2,2013 104 日看管会誌 Vol 療所でも可）の看護師 Bは，患者の訪問看護指示書 載する．Bの所属する医療機関では通常通りの訪問 を医師から受ける． 看護療養費を請求する． Bは他医療機関に所属する専門性の高い看護師 A に同一日訪問を依頼する．必要な患者情報は事前に 2 同一日同行訪問を実施するために必要な事項 Bから A に提供する． ２０２５年の高齢多死社会に向けて，医療提供体制が ＜訪問＞ 整備され，今後は機能分化の方向性にある．それに A と Bが，同一日に患者宅を訪問し，適宜連携し 伴い，地域連携の重要性は増しており，地域包括ケ て看護又は療養上必要なケア内容の確認や相談等を アの中心となるのは専門性の高い看護師であり，訪 A が Bに行う． 問看護師である． ＜記録・報告＞ 同一日同行訪問に関して，日本看護協会による平 Bは，通常通り訪問看護記録を記載し，訪問看護 成２４年看護職員需給状況調査では，同一日同行訪問 報告書によって主治医へ報告を行う．A は，今後の を実施している病院は６％と少なかった．また，現 継続看護のために，実施した看護に関する情報を記 場の専門性の高い看護師から，実施に際して様々な 録して保管する． 疑義があるように聞いているため，解決の一助とな ＜レセプト請求＞ るように以下についてまとめた． A の所属医療機関は算定にあたり，専門性の高い 1）同一日同行訪問に対するニーズ把握と関係者 看護師を配置していることを届け出る必要がある． への調整 レセプト請求の際には，患者の基礎情報（氏名や保 専門性の高い看護師を配置している医療機関は， 険記号・番号等）と算定する項目名（在宅患者訪問 同一日同行訪問を自施設の地域医療に貢献するとい 看護指導料３，もしくは，訪問看護基本療養費（専 う理念の下に，どのように具体化するか，関係者と 門性の高い看護師による訪問の評価））及び点数を記 の合意を形成する．次に，地域の各医療機関が連携 ∼あなたの専門性を地域に活かしてみませんか∼ 専門性の高い看護師（褥瘡・がん）による訪問の流れ 専門性の高い看護師が所属する医療機関 （病院・診療所・訪問看護ステーション等） 訪問依頼 Point 医師からＡさんへの指示は不要です。 また、自施設の受診歴がない患者で も差し支えありません。 通常、訪問看護を行う訪問看護ステーション 専門性の高い 看護師 Aさん ・同一日訪問を依頼 ・患者に関する情報を提供 ＡさんとＢさんが ・同一日に患家訪問 ・看護又は療養上必要な指導を行う 訪問 Point 主治医 訪問看護を指示 看護師 Ｂさん 月１回まで算定できます。 Ｂさん 必要性を判断 この前研修で勉強した知識と 技術、このケースでも応用 できるのかな…？ Ａさんに相談してみよう！ 日頃のケアも確認できたし、 これなら自信を持って対応 できそう！ 報告、記録 Point Ｂさんが記録する訪問看護記録以外に、患 者に関する記録等は特に義務付けられてい ません。 診療録がなくてもレセプト請求は可能です。 レセプト請求 ・患者の状態及びケアに 関する情報交換 Ａさん ・Ｂさんから傷病名等を聞き取る ・レセプト請求の際に、傷病名等と 訪問看護・指導料３（1,285点） もしくは専門訪問看護料（12,850円） を記載 Ｂさん ・訪問看護記録を記載 ・主治医へ報告を行う Ｂさん ・訪問看護記録に基づき 通常通り訪問看護療養 費を請求 作成：公益社団法人 日本看護協会 政策企画部 図1 l .17.No .2,2013 105 日看管会誌 Vo 算定に関するＱ＆Ａ（平成24年度告示、通知をもとに日本看護協会が作成） Ｑ１ 専門性の高い看護師とは、どんな看護師ですか？ Ａ１ 疑義解釈では以下の該当する専門の研修を受けた看護師であると示されています。 ★褥瘡ケアに係る専門の研修 ・皮膚・排泄ケア認定看護師 ★緩和ケアに係る専門の研修 ・緩和ケア認定看護師 ・がん性疼痛看護認定看護師 ・がん化学療法看護認定看護師 ・乳がん看護認定看護師 ・がん放射線療法看護認定看護師 ・がん看護専門看護師 Ｑ２ どこの医療機関でも算定できるのですか？ Ａ２ 病院・診療所・訪問看護ステーション等、どの医療機関でも、専門性の高い看護師を配置していれば、算定は可能です。 算定にあたっては、施設基準に定められている「様式20の３」（訪問看護ステーションでは、「訪問看護基本療養費の注２及び注 ４に規定する専門の研修を受けた看護師に係る届出書（別紙様式３）」）を提出し、専門性の高い看護師を配置していることを届け 出る必要があります。 Ｑ３ どのような疾患を持つ患者さんが対象となりますか？ Ａ３ 在宅で療養を行っている ★悪性腫瘍の鎮痛療法 若しくは 化学療法を行っている患者 ★真皮を越える褥瘡の状態にある患者 が対象となります。 それ以外の疾患（ストーマケアを要する疾患等）のみでは対象となりません。 Ｑ４ 既に診療報酬上で他の加算に関する専従者として届け出ているので、訪問看護はできないのではないですか？ Ａ４ できます。 通知及び疑義解釈において、「別に定める専従要件となっている場合であっても、別に定める専従業務に支障が生じなければ訪問し ても差し支えない」と記載があることから、兼務は可能と考えられます。 作成：公益社団法人 日本看護協会 政策企画部 図2 して，それぞれの役割を果たすために，どのような 高い看護師が保有する知識や技術を説明するなどし ニーズが地域にあるのかを把握することが必要であ て関係者への調整を図ることは，その後の訪問看護 る．やみくもな対応は誤解を招くことにもなりかね が円滑に行われるために重要なことである． ない．自施設の持つ資源を自施設の理念に基づいて 2）同一日同行訪問実施後の評価 効果的・効率的に活用するためには，地域ニーズの 事前アンケートを行ってニーズを把握し，同一日 把握が欠かせない． 同行訪問を実施した前述の医療機関は，実施後にも 同一日同行訪問の導入にあたって，訪問看護ス 実施先施設へアンケート調査と評価を行っており， テーションを対象にアンケートを実施したという医 アンケート結果から実施内容に対する高い評価が明 療機関もある（中村，２０１３）．アンケートの結果，在 らかになった． 宅療養中の患者に褥瘡保有者が多いこと，訪問看護 このように地域のニーズや実施後の反応も把握し 師の７５％が褥瘡ケアを困難と感じていること，訪問 ながら，地域全体で医療機関の資源を活用する体制 看護師の９０％が同行訪問を期待していること等がわ をつくることで，医療機関の広報戦略ともなり，地 かり，同一日同行訪問には高いニーズがあることを 域のニーズに応えるという理念を果たすことに成功 把握し，同一日同行訪問を開始している． している． 医師会や訪問看護ステーションにも，医療機関か 3）ネットワークの構築 ら専門性の高い看護師や看護管理者が訪問して説明 地域の訪問看護ステーションからは「どこに専門 を行い，専門性の高い看護師の保有する知識や技術 性の高い看護師がいるかがわからない」 「どの程度の についても，あらかじめ理解していただけるような 内容を相談してよいかわからない」という声がある． 取り組みを行っておくことで，その後の同行訪問を こうした疑問や不安が，連携の壁になっている場合 スムースに行うことができる． も多い． 同一日同行訪問を希望する訪問看護ステーション 地域の医療関係者と地域ケア会議を開催し，医療 と，訪問看護指示書を発行する医師にも，専門性の 機関，訪問看護ステーションだけでなく，ケアマ .17.No.2,2013 106 日看管会誌 Vol ネージャー，保健所，自治体，地域包括支援セン 留意事項などを共有しておくことが必要である．医 ター等，幅広いメンバーが集まって勉強会を開催 事課と協力して患者・家族の負担が少ない方法を検 し，事例共有・情報共有を行う中で，医療機関内の 討することが必要で，患者・家族が選択できる選択 資源の共有を行うことができる．訪問ステーション 肢をつくることが望ましい． からの疑問や不安に応える場として，このような地 域ケア会議が主流になってくることが期待される． 3 専門性の高い看護師の同一日同行訪問に対する 準備 どこの地域でも地域包括ケアの概念の下，ネット ワークを構築することが重要となってくるが，一気 院内で，看護職の相談にのり，ケアの質改善に寄 に地域ケア会議を開催することは困難でも，在宅療 与し，患者ケアの質を上げることに貢献している専 養をしている医療依存度の高い患者のケアを医療機 門性の高い看護師でも，在宅看護を経験していない 関同士が連携して行うという明確な目的をもって， 看護師にとっては，同一日同行訪問を躊躇すること 看看連携の仕組み作りからはじめ，地域全体の関係 があるかもしれない．院内だから，最大限の力を発 者間の会議としていくことも有用であろう． 揮できるのかもしれないし，必要な医療材料やケア 4）院内の体制整備 用具が揃っているから，最大限の力が発揮できるの 在宅患者訪問看護指導料３は，これまでの診療報 かもしれない．専門性の高い看護師にも在宅に訪問 酬上での看護師に関する評価方法とは異なる．看護 することの不安があるかもしれない． 師を医療機関から外部に派遣するための手続きや仕 在宅でのコミュニケーションスタイルも重要なス 組み作りに戸惑うこともあるだろう．院内の体制整 キルである．まずは，同一日同行訪問を本格始動す 備について紹介する． る前の準備として，院内の体制整備と合わせて，訪 ○同一日同行訪問を実施するときの院内フローを つくる 問看護ステーションで学習としての同行訪問の機会 を得ておくなどの対策も必要になってくる． 同一日同行訪問の依頼を受けてから専門性の高い 看護師を派遣するまでの院内の流れを決めることが 必要である．訪問看護ステーションからの依頼を院 Ⅴ．おわりに 内のどこに入るようにするか，依頼が入った場合， どのように専門性の高い看護師につなぐかを決める． 病院で治療を終え，退院して次の場で療養を継続 フローができたら，地域連携室と共有するなど院 している患者や，訪問看護の利用者への保健医療福 内の関係部署や関係者に周知をしておく必要がある． 祉サービスが継続できることは当然のことである． また，依頼を受けた看護師が患家を訪問する際の交 しかし，仕組みがないと機能しないことも多々ある． 通手段や交通費はどのようにするか等，具体的な訪 これを機能させるために，看護職は，在宅で治療や 問手段も決めておく．既に実施している医療機関で 看護を行っていく仕組みの構築に参画し，チームの は，社用車やタクシーの使用等，地域性に応じた運 一員として活動することが求められる． 用を行っている． 看看連携を構築しつつ，他の職種も含めた病院か ○同行訪問に出る看護師の労務管理を文書化する らの退院調整を地域全体で行い，在宅で治療を継続 施設外での活動にあたり，就業規則等を再確認し， する．まずは，病院に勤務する看護職が訪問看護ス 必要時は院内で調整を図る．また，労災の適用範囲 テーションの役割や機能を理解し，医療機関と訪問 等についての確認もしておくとよい．施設外活動に 看護ステーションとの連携を強化することが急がれ 関する取り決め事項を文書にして，関係部署，関係 る． 者，専門性の高い看護師が熟知できるようにする． 医療機関から看護職が在宅へ訪問し，看取りを行 ○医療費の支払い方法について明確にする う事例も増えてきた．機能分化が進み，在宅での看 医療費（患者自己負担分）の収受は，窓口支払い 取りが増えてくるときに準備するのではなく，同一 以外にも振込等の方法が選択できる施設もあるが， 日同行訪問等の導入を進め，備えたいものである． 訪問当日に患家で現金収受をすることもあるため， 人的資源は有限である．限られた資源を最大限に l .17.No .2,2013 107 日看管会誌 Vo 活用するための仕組み作りは，一医療機関ではなく 地域包括ケアシステム圏で行いたいものである． ■引用・参考文献 福井トシ子（２０１３）医療機関の人的資源管理から地域の公共 財としての人的資源管理へ：看護管理，２ ３ （１０），８６６８７１． 国立社会保障・人口問題研究所（２０１２） ：将来推計人口 平成 .17.No.2,2013 108 日看管会誌 Vol ２４年１月推計版 中村奈央（２０１３）自施設から始める！地域との連携：看護管 １０３６． 理，２ ３ （１２），１０３２- ■参考資料 社会保障改革に関する集中検討会議（第十回）資料１２ ht t p: //www. c as . go. j p/j p/s ei s aku/s yakai hos you/s yut gi j i s i dai . ht ml yuke nt o / dai １０/ （２０１１年６月２日）．
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