FORMULÁRIO DE PEDIDO DE AVALIAÇÃO EM TERAPIA DA FALA ANO LETIVO 20____/20____ Estabelecimento de ensino __________________________________________________________________ Entidade/pessoa responsável pelo pedido Educ.(a) Docente DT Enc. Educ. EE Psic. Nome ____________________________________ Telf.: _____________ Data do pedido ____/_____/_____ Identificação do(a) aluno(a) Nome completo ___________________________________________ __________ Sexo Fem. Masc. Data de nascimento ______/_______/_______ Idade _______ Naturalidade ________________________ Escolaridade ____ Turma ____ Educador(a)/docente/DT ________________________________________ Agregado familiar Encarregado de Educação ____________________________________________________________________ Nome mãe _____________________________ Idade ____ Hab Lit. ______ Profissão ________________ Nome pai ______________________________ Idade ____ Hab Lit. ______ Profissão ________________ Morada _________________________________________ Telefone Enc. Educ. _______________________ Tem irmãos? Sim Não Quantos? ________ Idades ________________________________________ História do desenvolvimento do(a) aluno(a) Desenvolvimento Normal? Com problemas? Quais? ______________________________________ Défices sensoriais Visão Audição Motricidade grossa Motricidade fina Outro(s) ________ Problemas respiratórios/ORL _________ Doenças _____________ Problemas emocionais ____________ Foi prematuro(a)? Sim Não Existe algum diagnóstico clínico? Sim Não Qual? ____________ Existem casos semelhantes na família? Sim É seguido(a) em alguma consulta? Sim Não Quais? ____________________________________ Não Qual?/Onde? ___________________________________ Já foi avaliado(a)/acompanhado(a) em Terapia da Fala? Sim Já foi avaliado(a)/acompanhado(a) em Psicologia? Sim Não Onde? ______________________ Não Onde? ___________________________ Percurso escolar do(a) aluno(a) Frequenta/frequentou jardim de infância? Sim Adiamento de matrícula no JI? Sim Abrangido(a) Dec.-Lei 3/08? Sim Não Quantos anos? ___________________________ Não Retenções? Sim Não Em que ano(s)? ___________ Não Educador(a)/docente apoio/Educ. Esp. _____________________ 1 Motivo do pedido de avaliação O(a) aluno(a) apresenta dificuldades de linguagem (compreensão e/ou expressão)? Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta dificuldades de memória/discriminação auditivas Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta alterações articulatórias (omissões/adições/trocas/subst. de sons)? Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta alterações da motricidade orofacial (dific. sopro; mastigação/deglutição; má implantação dentária; fraca força dos lábios; fraca força da língua; etc.) Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta alterações ao nível da fluência/velocidade do discurso (gaguez)? Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta dificuldades de consciência fonológica? Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta dificuldades na aprendizagem da leitura Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O(a) aluno(a) apresenta dificuldades na aprendizagem da escrita Sim Não Observações/exemplos: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Descrição geral do(a) aluno(a) (outro(a)s alterações/comportamentos não referido(a)s anteriormente) ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2 Outras informações Tipo de pedido AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Existem relatórios médicos/psicológicos/outros Sim Não Beneficia de apoio ao nível da Ação Social Escolar? Sim Pedido autorizado pelo Encarregado de Educação Sim Não Não ACOMPANHAMENTO Quais? _____________ (apresentar em anexo) Escalão __________________________ (juntar declaração assinada) Responsável pelo pedido de avaliação ____________________________________________________ Data______/_______/_______ O Diretor do Agrupamento de Escolas de Carregal do Sal ____________________________________________________ Data da receção/aprovação do pedido de avaliação ______/_______/_______ A Terapeuta da Fala ____________________________________________________ Data da receção/aprovação do pedido de avaliação ______/_______/_______ 3
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