白鳩チルドレンセンター南丘 食物アレルギーに関する調査票 年 月 日記入 ふ り が な 組（ 歳） 園児名 ■除去食について以下の条件に同意し、医師の指示書（別紙）に従い対応することを依頼します。 ①この依頼書は本園での給食除去および代替食対応にのみ利用し、この目的以外には使用致しません。 ②給食でのアレルギー対応を変更する場合は、医師の診断書を再度提出してください。 ③園児の保護者は、給食以外の飲食物（行事で食べるおやつなど）について、除去希望がある場合は別途連絡帳に 記入し、担任に連絡してください。 ④本書の対応期間は年度内のみですので、継続する場合、2月末に再度ご提出ください。（但し、医師の診断書は不要） ■該当する項目を記入してください。 １．医師の診断について ・医師に食物アレルギーの診断を受けたことがありますか。 ・その最終診断はいつですか。 （ はい ・ いいえ ） （ 年 月 日 ） ※給食でアレルギーの対応を希望される場合は医師の診断書が必要になります。 ２．家庭での食事の状況について 該当する項目に○をつけ、それ以外は具体的に記入してください。 アレルギー食品を （ 完全除去食 ・ 特に配慮をしていない ） その他、どのような対応をしているか等を記入 ３．アレルギーの状況について ・原因食品に該当する項目全てに×をつけてください。 （ ）卵 （ ）乳 （ ）小麦 （ ）落花生 （ ）そば （ ）えび （ ）かに （ ）大豆 （ ）ゴマ （ ）サバ （ ）サケ （ ）鶏肉 （ ）豚肉 （ ）牛肉 （ ）イカ （ ）やまいも （ ）バナナ （ ）りんご その他（ ） ・原因食品を食した時に現れる主な症状を記入してください。 ・アナフィラキシーショックの経験はありますか。 “はい”とお答えになった場合 ・回数（ 回） ・原因（食材）や症状 （ はい ・ いいえ ） ・最後の発症年月日（ 年 月 日） ※過去アナフィラキシーショックの経験がある場合、アレルギー対応は別途面談し、ご相談いたします。 ４．給食でのアレルギー対応について 給食でアレルギー対応食を希望しますか。 （ 希望する ・ 希望しない ） ※給食では、そば・落花生は提供致しません。また、卵は完全に火を通し、生や半熟状態では提供致しません 医師の診断をもとに、出来る限り除去食や代替食でアレルギーの対応をさせて頂きますが、 場合によっては対応が難しい場合もありますので、ご了承ください。 平成２８年度分 問３のアレルギーの状況について、原因食品に×がついた項目のみ記入してください。 （ ）に食べられるものには○、食べられないものには×を記入してください。 白鳩チルドレンセンター南丘 食物アレルギーに関する診断書 平成 年 月 日 卵 氏名 生年月日 ： 平成 年 月 日 乳 製 品 診断名 診断根拠 ①血液検査（IgE抗体） ②皮膚プリックテスト ③食物除去試験 ④食物経口負荷試験 ⑤その他 小 麦 種 実 類 アレルゲンと 考えられる食品 症 状 及び注意事項 投 薬 代表例 （ ） 卵の原型を残す料理等 ゆで卵・卵焼き・オムレツ・かき玉汁・卵とじ・親子丼・卵豆腐・卵入りプリン （ ） 卵をつなぎに用いる食品 かまぼこ・ハム・ベーコン・ウインナー （ ） （ ） 卵を含む食品・菓子類 マヨネーズ・卵を含むドレッシング フライ・フリッター・ふりかけ・焼菓子 マヨネーズ・ドレッシング ※給食では卵を提供する場合は、完全に火を通しております。生や半熟状態では提供しておりません。 性別 ： 男 ・ 女 園児名 除去すべき食品 大 豆 ※様式、アレルゲンの詳細を記載してください。 皮膚粘膜 ： 無 ・ 有 【 じんましん（部位： ） ， かゆみ ， 浮腫 】 呼 吸 器 ： 無 ・ 有 【 声かれ ， 咳 ， ゼーゼー ， 呼吸困難 】 消 化 器 ： 無 ・ 有 【 腹痛 ， 嘔吐 】 循 環 器 ： 無 ・ 有 【 脈の異常 ， 血圧低下 】 神 経 系 ： 無 ・ 有 【 活動性低下 ， 意識低下 】 その他症状： 魚 介 類 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 牛乳（未加熱） 牛乳を用いた料理 乳製品・乳酸菌飲料 乳を含むパン 牛乳・乳製品を含む食品（乳つなぎ） 乳を含む調味料 パン類 麩・麺類 小麦を含む食品・ルー 小麦を含む基本調味料 ごま ごま油 ごま油・ごまペーストを含む調味料 ナッツ類（落花生以外） 大豆・大豆製品 その他の豆類 大豆・大豆油を含む食品・調味料 (醤油・味噌を除く) 醤油・味噌 大豆油 青魚 魚の卵 甲殻類（エビ・カニ） 甲殻類を含む食品（エキス） 魚介類を用いた食品 魚介類を用いた調味料 牛乳 クリームシチュー・ポタージュ・ホワイトソース・プリン チーズ・バター・マーガリン・ヨーグルト・乳酸菌飲料 ロールパン・食パン フライ・ハンバーグ・ハム・ベーコン・焼菓子 シチューの素・ドレッシング ロールパン・パン粉（フライ）・ムニエル・焼菓子・天ぷら 麩・うどん・中華そば・そうめん・スパゲティー・マカロニ ハンバーグ・ハム・かまぼこ・カレールー・シチューの素 醤油・醤油系ドレッシング・焼肉のタレ ごま・すりごま・ごまドレッシング ごま油 テンメンジャン アーモンド・焼菓子 豆腐・うす揚げ・高野豆腐・節分豆・煮豆・きなこ・ゆば・枝豆（青豆） 小豆・インゲン・グリンピース・もやし・スナップエンドウ・キヌサヤ 冷凍食品（フライ・コロッケ・ハンバーグ）・油漬缶詰 シチューの素・ラーメンスープ・ドレッシング・コンソメ 醤油・味噌 サラダ油・マーガリン サバ・サンマ・アジ・イワシ ししゃも・たらこ エビ・カニ・（しらす干しに含まれるエビ・カニ） カニかまぼこ・中華調味料 かまぼこ・魚肉ソーセージ・かつお節・ツナ缶詰・ちくわ・さつま揚げ だし（カツオ・サバ）・和風だし（カツオ）・うどんだしの素（カツオ） ドレッシング・オイスターソース（カキ） ① 内服薬 ： 有 ・ 無 ② 外服薬 ： 有 ・ 無 ③ その他 ： （ ） 肉 類 そ の 他 医療機関名 連絡先 ※アレルギーで特定の魚介類が食べられない場合は記入してください。 （ 例 ： しらす干し・サケ・白身魚 ） （ ） （ ） （ ） 左記の食品を含む加工品・調味料 （ ） 牛肉 （ ） 牛肉を含む調味料（コンソメ・デミグラスソースなど） （ ） 豚肉 （ ） 豚肉を含む調味料（ラーメンスープ・ドレッシング） （ ） 鶏肉 （ ） 鶏肉を含む調味料（中華だし・ラーメンスープ・ドレッシング） （ ） バナナ （ ） バナナを含む食品 （ ） やまいも （ ） やまいもを含む食品 （ ） カカオ（ココア・チョコレート） （ ） カカオを含む食品 印の項目が「食べられない」場合は、対応いたしかねますので、ご了承ください。 主治医御氏名 ◆上記の食品以外に何かございましたらご記入ください。 印 保護者 平成 年 月 日 （ ）卵 （ ）乳 （ ）小麦 （ ）落花生 （ ）そば （ ）えび （ ）かに （ ）大豆 （ ）ゴマ （ ）サバ （ ）鮭 （ ）鶏肉 （ ）豚肉 （ ）牛肉 （ ）イカ （ ）やまいも （ ）バナナ （ ）りんご その他（ ） 施設長 印 ◆アレルギー原因物質 該当する食品に×をつけてください 印 平成 年 月 日 ・本書は、保護者と園との確認資料となりますので、大切に保管して下さい。
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