ライセンスカード発行申請書スポーツカート走行申込書 ■当サーキットをご利用になるには, ライセンス登録が必要です。 ■走行される方にライセンスを発行いたします。ライセンス発行料／無料 ■次回、走行受付の際必ずライセンスカードをご提示ください ■カードは申請者本人がご利用できるものとし､他人に貸与し､または譲渡することはできません。 ■ライセンスは､紛失･盗難･破損などによる場合は再発行いたします。 ■ライセンスカードが再発行されますと､旧ライセンスカードは無効となります。 ■氏名、住所、電話番号、生年月日等の個人情報を本園で登録、管理することをあらかじめ了承するものとします。 ■ランキングシステムに氏名のローマ字表記、またはニックネームの掲載を了承するものとします。 ■本園は登録された情報を個人情報として管理するものとし､第三者に開示しないものとします。 ■住所･氏名･電話番号等の変更があった場合､受付に届け出るものとします。 ■本規約に違反したり､本園が会員として不適当と認めた場合には､本園はライセンスを喪失させることができるものとします。 ■上記項目及び、右記の誓約書に同意の上、◆印太字項目を全てご記入し受付に提出してください。 ◆入会日 201 年 ◆フリガナ月日事務記入欄会員 No. ◆性別男 / 女 ◆氏名豊橋市長殿誓約書私は、以下の掲げる事項について誓約の上、本施設を利用いたします。本施設の使用注意事項を厳守したうえで、スポーツカートを利用いたします。スポーツカートは、運転技術や車両性能を駆使して運転する性質上、本施設の使用注意事項を厳守したとしても転倒や衝突による衝撃などによって運転者、他の運転者、観客者などの生命、身体に重大な損害を与える危険性を有するものであることを理解いたします。３．スポーツカート利用に関し、私の責に帰すべき事由により事故を起こし、他者の生命、身体、財産などに損害を与えた場合は、私又はその保護者が事故に起因する一切の損害を賠償いたします。４．他の運転者が起こした事故により、私の生命、身体、財産などに損害が発生した場合は、他の運転者との間で当該事故を解決いたします。１．２．上記のことをここに署名、誓約いたします 201 ◆ローマ字表記 ※ライセンスカードにローマ字で名前を表記しますので正確にご記入ください例） HANAKO(名前) YAMADA（名字）年月日 ◆ドライバー署名 ◆ニックネーム※ランキングに表記される名前です。 ※ニックネームでの表記が必要な方のみローマ字で記入してください ◆生年月日 ◆住所西暦〒年 - 月都道府県日 ◆年齢満歳区市町郡未成年の方は保護者の署名が必要となります ◆電話番号（携帯番号可） ◆Q1 スポーツカートに乗った事がありますか? ある / ない ◆Q2 自動車の運転免許をお持ちですか？ある / ない - ◆Q3 他サーキットのライセンスをお持ちですか？ある / ない ◆Q4 当サーキットを何でお知りになりましたか? サーキット HP / 現地 / 広告・チラシ / テレビ・ラジオ口コミ / SNS（フェイスブック等）/のんほいパーク HP その他インターネット関連 / その他（）ライセンスカード発行申請書及びスポーツカート走行申込書の規約・誓約に同意します。保護者署名欄