． ． （ ． ）： ∼ 一般講演 １ １ アミオダロン服用１年後に食欲不振，肝臓CT値上昇 を認めるも減量にてCT値が改善した１例 尾形 竜郎 山本 浩史 林 真也＊ するも穿孔などのトラブルにより不成功に終わった． はじめに そこでアミオダロン投与下に心臓電気生理検査 （EPS） アミオダロン投与により肝臓CT値の上昇を来した を施行，VTが誘発されたため，植え込み型除細動器 症例は過去に本研究会でも報告されているが，一般の （ICD）を導入するとともに，アミオダロン２００ mg/日 臨床医には肝臓CT値の意義が十分に認識されていな 内服を開始した． いものと思われる．今回われわれは，１年間のアミオ 約１年後の２ ００ ８年８月初旬より，頑固な食欲不振と ダロン投与を経て食欲不振と肝臓CT値上昇を呈し， 軽度の肝機能障害を認め，入院となった． アミオダロンの減量によりCT値の改善に至った症例 を経験したので報告する． ５７ cm，体重５ ６ kg．脈拍数６０回/分， 入院時現症：身長１ 整．黄疸や肝腫大などの異常所見は特に認めなかった． （表１） ：AST ６９ IU/L，ALT ６１ IU/Lと軽度 検査所見 症例呈示 の肝機能障害，BUN ３５６ . mg/dL，クレアチニン２１ .９ ９歳，男性． 症 例：７ mg/dLと腎機能障害を認めた．その他，好酸球分画お 主 訴：食欲不振． よび中性脂肪の高値もみられた．アミオダロンおよび ８歳時に急性心筋梗塞および横行結腸癌， 既往歴：６ 代謝物モノデスエチルアミオダロンの血中濃度は有効 肝浸潤に対して手術を施行される．７ １歳時には左冠動 治療域であった． 脈主幹部の病変が進行したため，３枝バイパス術を施 入院時胸部Ｘ写真では肺うっ血もみられず，心胸郭 行された．メキシレチン投与による発熱，発疹の既往 比５３％と心拡大は軽度であった．心エコーでは下壁に あり． 高度の壁運動低下を認め，左室駆出率は３ ９％であった． 現病歴：陳旧性心筋梗塞と高血圧，高脂血症，腎障 １２誘導心電図では，Ⅱ，Ⅲ，aVF誘導にてＴ波平低化と 害にて当科に通院していた． small q波，V４∼V６誘導にて軽度のST低下を認めた． ２ ００７年９月，持続性心室頻拍 （sustained VT）が突如 結腸癌と肝浸潤の既往があることから，当院外科に 出現した．VT発生時の１２誘導心電図は，上方軸で右 て肝臓CT所見がフォローされており，VT出現前の肝 脚ブロック型の所見であった．冠動脈造影検査を施行 臓CT値は５５ HUと正常範囲内であったが，食欲不振出 したところ，左前下行枝＃７および右冠動脈＃１にて 現時のCTでは肝実質の濃度が上昇しており，CT値は １０ ０％の閉塞，LMTにて７５％，左回旋枝＃１１と＃１３に ９ ６ HUであった （図１） ． ９ ０％，３本のバイパスグラフトについてはAo―RCAグ （図２） ：食欲不振と軽度のAST，ALT （肝逸脱 経 過 ラフトが閉塞しており，Ao―LAD，Ao―OMグラフト 酵素） 上昇を認めたことから，アミオダロン内服は中 は開在していた．右冠動脈領域の心筋虚血がVTの原 止した．中止後は肝逸脱酵素が速やかに低下し，食欲 因と考えられたため，他院にて右冠動脈のCTO病変に も回復したため，１ ００ mg/日と半量にてアミオダロン 対して経皮的冠動脈インターベンション （PCI）を施行 投与を再開したものの，直後に食欲不振が現れて再入 院となった．そこでアミオダロンを中止し，β遮断薬 ＊ T. Ogata，H. Yamamoto，S. Hayashi：徳島県立三好病院内科 の投与を開始し，外来にて経過観察としたところ，１ ― （ 682）― 第１４回アミオダロン研究会講演集 表１ 入院時血液生化学検査所見 ＜末梢血検査＞ WBC ６６ , ７０/mm３ ６７×１ ０４/mm３ RBC ３ AST ALT ＜生化学検査＞ ６９ IU/L ６１ IU/L HCV―Ab Na K （−） １ ３８ mEq/L ４１ . mEq/L UA CRP BNP ６１ . mg/dL ００ . ４ mg/dL ９ ４ pg/mL Hb Ht １２３ . g/dL ３６２ . ％ GTP LDH Cl Fe １ ０３ mEq/L ４１μg/dL Plt １ ２６ . ×１ ０４/mm３ TSH FT３ FT４ １５ . ３μU/mL １６ . ４ pg/mL １５ . ５ ng/dL ＜白血球分類＞ Neut ６２％ ２７ IU/L ２５ １ IU/L ALP ３ ２６ IU/L T―Bil CPK Lym ２０％ TP Mo ４４ . ％ BUN Eo １１８ . ％ Ba １３ . ％ UIBC ０２ . ７ mg/dL ８３ IU/L ２０ ５μg/dL フェリチン ３５ mg/dL FBS １０ ４ mg/dL T―Cho １ ８ ３ mg/dL ７０ . g/dL ３５６ . mg/dL Cre ２１ . ９ mg/dL HBs―Ag （−） KL―６ ３ ４ ２ U/mL 抗平滑筋抗体 （−） 抗ミトコンドリア抗体 （−） LDL―C ８ ４ mg/dL アミオダロン（AMD） ７ ７０ ng/mL HDL―C ４ ３ mg/dL モノデスエチルAMD ９ ４０ ng/mL TG ２ ７６ mg/dL 2007年３月 CT値55 HU 2008年８月 CT値96 HU 図１ 腹部CT所見 アテノロール 25 mç アミオダロン 200 mç （IU／L） 80 100 mç 食欲不振 リドカイン 1,440 mç アミオダロン 50 mç 食欲不振 AST ALT VT storm 70 肝生検 60 50 40 30 20 10 0 08／4／25 6／2 8／8 8／15 8／26 9／15 10／13 11／12 12／5 09／3／26 図２ 臨床経過 日１００回以上のVT stormが生じ，ICDが頻回作動した アミオダロン投与の可否を判断すべく，肝生検を行っ ため緊急搬送され，入院となった． た．その結果，細胞質がやや大型になり，色調が淡く 肝臓CT値は依然高値であったが，肝逸脱酵素は既 なった所見を認めたものの，空胞状変性や線維化の所 に低下しており，黄疸や腹水も認めなかったことから， 見はみられなかったため （図３） ，５０ mg/日と低用量の ― （ 683）― . 弱 拡 HE染色 PAS染色 図３ 肝生検所見 細胞質がやや大型になり，色調が淡くなった所見を認めたが，非アルコール性脂肪性肝炎（空胞状変性）や線維化の所見は認めない． 2008年８月 CT値96 HU 2009年４月 CT値54 HU 図４ アミオダロン減量して投与再開６カ月後の腹部CT所見 アミオダロン投与を再開した．６カ月後のCT所見 （図 肝生検などの所見で薬剤性NASHが認められた場合， では，輝度のコントラストがほぼ消失し，CT値も ４） １ ５∼５０％は肝硬変に進行するという報告もあり，心疾 ５４ HUと低下していた． 患の状態 （VTのコントロール状況） から可能であれば， 他剤への切り替えが望ましい． 考 察 おわりに CT値は肝臓で６ ０ HU，脾臓で５ ０ HUが正常値とされ， ５ ０ HU以下の低値を呈する病態としては，脂肪肝や非 アミオダロン投与により，肝臓CT値の上昇および アルコール性脂肪性肝炎（NASH）が挙げられる．一方， 肝障害を認めた．肝障害とCT所見はアミオダロン減 ７０ HU以上の高値を来す原因としては，鉄沈着を伴う 量により改善した． ヘモクロマトーシス，金，銅，ヨード，ガドリニウム， アミオダロンはヨードを含有する脂溶性薬剤であり， アミオダロン，糖原病がある． 肺や甲状腺，肝臓など，多臓器への蓄積性がある．ま アミオダロン投与に伴う肝臓CT値上昇の頻度は， １） 本研究会で１５０例中２例 （１３ . ％）と報告されており ，ア れに肝臓CT値の上昇や肝障害を来すことがあり，注 意が必要と考えられた． ミオダロンに含有されるヨードが肝臓に沈着すること で生じる．アミオダロンの代謝物であるモノデスエチ ルアミオダロンの血中濃度は，肝臓CT値と相関する ことが報告されているが２），肝臓CT値の上昇と肝障害 の程度は相関しないことが多く，肝障害は代謝酵素活 性の特殊な個人差に起因するとされる．アミオダロン による肝障害は，投与８週以降から１年以上と長期の 文 献 １）中山美緒，高橋 望，村田光延ほか：アミオダロン内 服開始６年後に非アルコール性脂肪性肝炎 （NASH）を 発症した１例．Prog Med ２ ００９；２９ （Suppl １） ：６８ ４― ６８ ８. ２）平川浩一，安部光一郎，綾部善治：アミオダロン服用 に伴う肝臓CT値の上昇についての検討．日本医放会 ４. 誌 ２００ ３；６３：２ ２１―２２ 薬物服用後にみられ，回復には２週から４カ月を要す るとされている． ― （ 684）― 第１４回アミオダロン研究会講演集 質疑応答 （国立循環器病センター心臓血管内科部長） 座長／鎌倉 史郎 （横浜薬科大学臨床薬理学教授） 橋本敬太郎 （徳島県立三好病院内科） 演者／尾形 竜郎 鎌倉（座長） ありがとうございました．この演題に ンを減量せざるを得ない結果となりましたが，CT値 関して，ご質問をお願いします． がやや上昇した程度であれば，肝硬変との関連性を考 後藤（市立札幌病院） 最終的な経過を教えてくださ える必要はないのでしょうか． い．アミオダロン５０ mg/日で維持されている間，ICD 尾形 NASHを示唆する空胞状変性などがあれば， の作動とアミオダロンの血中濃度はどのような状況に 肝硬変に移行するリスクが高いようです．今回は肝逸 あるのでしょうか． 脱酵素の上昇を認めただけですが，アルブミンや凝固 尾形（演者） ２ ０ ０ ８年９月にストームを起こして以来， 系の低下，あるいは黄疸などが認められた場合は，ア ５０ mg/日の投与でVTは一度も発生していません．血 ミオダロンを中止すべきだと思います． 中濃度は，アミオダロンと代謝物のいずれも４ ０ ０∼６ ００ 鎌倉 CT値が上昇したときの肝臓の色調はいかが ng/mL程度で推移しています． でしたか．やや青くなるという話を聞いたことがある 後藤 ５０ mg/日の投与でも，それくらいのレベルに のですが． 保たれているのですね．ありがとうございました． 尾形 針生検しか行っていませんのでわかりません． 尾形 高齢者で体格も小さく，ICDも導入されてい 鎌倉 ほかにはよろしいでしょうか．では尾形先生， ますので，最初から１ ０ ０ mg/日で維持してもよかった どうもありがとうございました．これで午前中のセッ のかもしれないと，現在は考えています． ションを終了いたします． 鎌倉 この方は食欲不振があったため，アミオダロ ― （ 685）―
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