平成28年度認可保育園・こども園・認定こども園・幼稚園（長時間保育）・地域型保育事業 入園・転園申込書兼保育支給認定申請書 平成 年 月 日 千代田区長・千代田区教育委員会 殿 記載内容のとおり、子どものための教育・保育給付に係る支給認定の申請及び、保育園・こども園・幼稚園（長時間保育）等への入園申込みをします。 住 所 千代田区 電話番号 保護者名 自宅 携帯（父） 携帯（母） - - - - - - - 職業・学校名等 性別 氏 名 続 柄 生年月日 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 父 （ 入 園 希 世 望 帯 児 全 童 員 の 及 続 び 柄 同 に 居 ○ 家 を 族 つ け る ） 男 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 母 年 月 日 女 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 子 年 月 日 男・女 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 年 月 日 男・女 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 年 月 日 男・女 Ｓ ・ Ｈ フリガナ 第1希望 園 第2希望 園 第3希望 園 年 月 日 男・女 【転園申請の際の注意事項】 第5希望 ・転園が内定した場合は、必ず転園していただくこととなり ます。転園内定を辞退した場合は、現在通園している園 園 についても退園となりますので、ご注意ください。 ・転園は年度内１回しかできません。 園 ・転園の申込みは、保育園では受け付けていません。 第6希望 園 第4希望 希 望 園 に 関 す る こ と 年 月 日 □上記希望園に空きが出るまで待つ ※入園希望順位は審査には影響ありません。 □入園できれば上記希望園以外でも良い（事業所内保育事業・小規模保育事業施設を除く、区内の認可保育園、 こども園、幼保一体施設の全てを希望する。） □入園できれば上記希望園以外でも良い（事業所内保育事業・小規模保育事業施設を含む、区内の認可保育園、 こども園、幼保一体施設の全てを希望する。） 兄弟同時申請の場合 □同じ園で同じ時期のみ入園を希望する □同時期であれば別園でも入園を希望する □同園であれば別時期でも入園を希望する □別園でも別時期でも希望する 入園を希望する期間 平成 年 月 1 日 ～ 保 育 希 望 時 間 延 長 保 育 時 分 ～ 時 分 □希望する □希望しない □小学校就学前まで □平成 年 月末日まで ※通常保育は一部の園を除き 7時30分～18時30分です。 入園・転園を希望する 具 体 的 な 理 由 1. 所在地が近い 2. 兄弟が通っている 3. 保育内容に魅力を感じた 4. その他（ ） 1. 所在地が遠い 2.認証保育所等に入園・内定している 3.保育を頼める人がいる 全園希望としない理由 4. その他（ ） 父 □現住所と同じ □それ以外の住所（ ） H28.1.1現在の 住 所 地 母 □現住所と同じ □それ以外の住所（ ） 第1希望園の理由 ○住民日 父： ※ 区 記 入 欄 ○区域 備考 受付印 ふ ・ い ・ 昌 ・ 千 ・ い千 母： ○待機開始 年 月 から 【指数】 ○初回連絡 父： 母： ／ に へ入所 可・不可 待機： 認可外： 受付 システム入力 認定入力 認定審査 認定取消 幼稚園併願 育休： 兄弟： その他： 児童No. 家庭状況等 支給認定の申請及び保育園・こども園・幼稚園（長時間保育）の入園・転園申込みを行う理由について、それぞれ該当する□にチェックをし、または ○で囲み、必要事項を記入してください。 １ 児童の状況 □（父・母・祖父・祖母・その他親族）が保育 □その他（ ） （公立・私立 園） □自宅で保育 現在の保育状況 □認可保育園・幼稚園 ・認定こども園 入園できなかった場合、上記の園への通園継続を □希望する □希望しない □その他（認可外保育施設等） １．心身・言語などの発達について気になるところはありますか。（無・有） ※有の場合（具体的に： ） 現在の健康状態 ２．障害者手帳はお持ちですか。 （無・有） ※有の場合（障害名： ）、（ ）級・度 ２ 父母の状況 父の状況 ・外勤（正規・パート・派遣） 状 況 ・自営（中心・協力／自宅内・自宅外） 労 ・内職（自宅・自宅外） 通 勤 経 路 駅～ 駅(経由駅： 駅） 自宅から勤務先まで片道 時間 分 通勤時間 死亡・離婚・別居・未婚・失踪 在理 由 その他（ ） 就 不 存 年 月頃から 出 産予 定 日 傷 病 名 病入 院 疾 ・ 傷 心 病通 院 等 身 障 看 害 護 ・ 介 求 護 職 就学や技能習得 そ の 他 障 害 名 手 帳 どなたを 状 況 日 数 日 数 学 校 名 日 数 状 況 母の状況 ・外勤（正規・パート・派遣） ・自営（中心・協力／自宅内・自宅外） ・内職（自宅・自宅外） 駅～ 駅(経由駅： 駅） 自宅から勤務先まで片道 時間 分 死亡・離婚・別居・未婚・失踪 その他（ ） 年 月頃から 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 1.精神性または感染性疾患 2.常時臥床 3.安静（日中４時間以上） 4.一般療養 1.精神性または感染性疾患 2.常時臥床 3.安静（日中４時間以上） 4.一般療養 （ 級・度） ・ 無 （ 級・度） ・ 無 続柄（ ）氏名（ ） 病院等の付添 ・ 自宅介護 週 日・ 時～ 時まで 週 日・ 時～ 時まで 続柄（ ）氏名（ ） 病院等の付添 ・ 自宅介護 週 日・ 時～ 時まで 週 日・ 時～ 時まで 週 日・ 時～ 時まで 週 日・ 時～ 時まで ３ 祖父母の状況（別居・同居を問わず記入してください。区内にお住いの場合は住所を全て記入してください。） 氏名・年齢 保育ができない理由 居住地・申請児童との同居状況 就労・無職 その他（ ） 就労・無職 父 祖父 歳 方 祖母 歳 母 祖父 その他（ ） 就労・無職 歳 方 祖母 その他（ ） 就労・無職 歳 その他（ ） 同居・別居 ・不存在 同居・別居 ・不存在 同居・別居 ・不存在 同居・別居 ・不存在 ４ その他 生活保護の状況 □適用なし □適用あり（ 年 月 日保護開始） 【お問い合わせ先】千代田区教育委員会事務局 子ども部 子ども支援課 支援係 03(5211)4229（直通）
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