保管場所使用承諾証明書発行依頼書 平成 年 月 日 管理組合殿 住 〒 所 号室 電 話 － － 駐車場契約者署名 印 次のとおり保管場所使用承諾証明書の発行を依頼します。 N o 敷地内・敷地外 駐 車 場 駐車場区画番号 使用承諾証明日(注 1) 番区画 平成 年 月 日 （※記入例：トヨタ プリウス アルファ ） 使 用 者 (注 2) 車 両 連 寸 絡 車種・車名 全長 mm 全幅 全高 mm 車両重量 法 先 mm kg 〒 - ℡ - - 先 〒 - ℡ - - （マンションの場合はＭ と記入） （注 3） 送 付 （連絡先と異なる場合に記入） 依 頼 内 容 □証明書発行(買換え ・ 住所変更等) 使 用 承 諾 証 明 書 ・来社(日時： 月 受領方法（注４） 日 時頃) ]) □再発行(未着・紛失・その他[ ・郵送 ・その他（ ） ) 来訪者氏名( （注 1）使用承諾証明日は、受付日以降の日付となります。 （注２）駐車場契約者と使用者が異なる場合に記入してください。駐車場契約者と使用者が異なる場合、同居する家（親）族の場合は発行できます。 法人契約の場合、居住する使用者以外には発行できません。 （注３）ご依頼は駐車場契約者もしくは使用者からのみ有効となります。ディーラーからのご依頼は受付できません。駐車場契約者の方の連絡先を記入してください。 （注４）来社による手渡しに際しては、お時間を頂戴することがございますので、事前にご連絡をお願いいたします。 当日発行の受付は原則１３時まで（担当支店到着）となります。郵送の場合は発行日当日に投函いたします。 管理受託者が所在する同一都道府県内は、原則普通郵便となります。 （マンションサポーター記入欄） 組合コード 支店名 ０ 棟 ・ 部屋 棟 ﾏﾝｼｮﾝｻﾎﾟｰﾀｰ 号室 （管理受託者使用欄） 未 収 納 金 な 寸法制限確認欄 （□にレ点を記入） 使用期間 (注 2) し ・ あ り 未収納金入金予定日(注 1) 平 □全長 mm □全幅 □全高 mm □車両重量 平 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日 mm 平 成 kg 年 月 日 □車両寸法制限超 □未収納金 □その他( ) 発 行 可 能 判 断 可 ・ 不可 発行不可理由 （注1） 未収納金がある場合に記入。入金確認後に発行。 （注 2）使用期間は特に申し出がない場合、発行日より１３ヶ月以内を確認。 業務管理課 [特記事項] 発行者／日 課長 入力担当者 12-18-21-02 201603 お客さま 各位 株式会社大京アステージ 個人情報の利用目的等に関するご案内 ご提供いただいたお客様の個人情報（住所、氏名、電話番号等）に関する当社の利用目的等については、以下のとおり です。 (1) 管理組合との間で締結した管理委託契約および遠隔管理業務契約に基づく業務のため 1.個人情報の利用目的 2.個人情報の提供 3.個人情報取扱いの委託 4.個人情報の開示、訂正 等の手続 （会計業務、出納業務、管理組合運営に関するご連絡・書類の送付、各種点検のご案内、事 故発生時の緊急連絡 等） (2) マンションにおける工事実施のため （建物・設備診断業務、大規模修繕工事を含む共用部分改修工事、設備の改良・改修工事実 施の際のご連絡 等） (3) 代理店を営む保険業のため （損害保険に関する商品のご案内、保険事故発生時のご連絡 等） (4) 居住者向サービス事業に関するご案内のため （当社がインターネット等で行う居住者向けサービス「くらしスクエア」利用のための案内送 付、および室内リフォーム工事、インテリア商品等物品販売、引越し等生活サービスの斡旋等 に関するダイレクトメール、電話、Ｅ-メールによるご案内 等） (5) 当社がインターネット等で行う居住者向けサービス「くらしスクエア」にて取得した個人情報 を、「くらしスクエア」に関わるサービス提供者および大京グループ各社に対し、本個人情報 保護方針に基づいて個人情報を提供すること。（主なグループ会社は、弊社ホームページの 個人情報保護方針をご覧ください。） (6) 大京グループが発行する情報誌送付のため (7) マンションにおけるアフターサービス実施のため (8) 当社事業におけるサービス開発等を目的とした調査分析のため 当社は、法令に定める場合を除き、お客さまから事前に同意を得ることなく、第三者に個人情報を 提供しません。ただし、以下の場合には、第三者に提供されます。 (1) 人の生命、身体又は財産の保護のため必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることが 困難であるとき。 (2) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、ご本 人の同意を得ることが困難であるとき。 (3) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するこ とに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂 行に支障を及ぼすおそれがあるとき。 (4) 当社が保有する個人情報のうち、お名前・ご住所・電話番号について、アフターサービス実 施に関するご案内のため、㈱大京が事業者の場合は大京に、それ以外が事業者の場合は、 当社がアフターサービスに関する業務提携契約を締結している事業者に提供いたします。 （ご案内は、ご本人からのお申し出がありましたら取りやめさせていただきます。） 当社は、利用目的の範囲内において、個人情報の取扱いを含めた業務を社外に委託する場合が ございます。委託する場合は、個人情報の保護に充分な措置を講じているものを選定した上で、 必要且つ適切な監督を行います。 当社が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止等に関するご本人からのご請求、その他個人情 報に関するお問い合わせにつきましては、以下のとおり対応いたします。 【窓 口】 〒１５１－００５１ 東京都渋谷区千駄ヶ谷五丁目２５番５号 株式会杜大京アステージ カスタマーセンター ＴＥＬ:０３－５７７５－５１５０ ＦＡＸ:０３－３７９６－６２１７ 【取扱時間】月曜日から金曜日の１０:００～１７:００ 【休 日】土曜日､日曜日､祝日。その他年末年始休暇､夏季休暇。 【手 数 料】無料 【方 法】ご提出いただく書類等、詳細については弊社ホームページをご覧ください ＵＲＬ:http://www.daikyo-astage.co.jp ※個人情報保護方針等については、弊社ホームページをご覧ください。 （12-25-51-01） 20160518 お客さま記入例 保管場所使用承諾証明書発行依頼書 平成 ２６年 7 月 1 日 ライオンズマンション○○ 管理組合殿 【ご注意ください】 太枠内に記載漏れがあった場合、受け 付け出来ません。必ずご記入願います。 住 所 電 話 〒000-0000 渋谷区千駄ヶ谷●丁目●－● １０１号室 ０３－△△△△―△△△△ ○○ ○○ 駐車場契約者署名 印 次のとおり保管場所使用承諾証明書の発行を依頼します。 N o 敷地内・敷地外 駐 車 場 使 用 者 (注 2) 車 両 連 寸 絡 トヨタ プリウスα 車種・車名 全長 ４，６１５ mm 全幅 １，７７５ mm 全高 １，５７５ mm 車両重量 １，４８０ kg 法 先 〒 - ℡ - - ℡ - - Ｍ と記入） （注 3） 付 平成 26 年 月 日 （※記入例：トヨタ プリウス アルファ ） 契約者と異なる場合に記載 ※（注２）をご確認ください （マンションの場合はＭ 送 使用承諾証明日(注 1) １番区画 駐車場区画番号 - 先 〒 （連絡先と異なる場合に記入） 依 頼 内 ㇾ 容 □証明書発行(買換え ・ 住所変更等) 使 用 承 諾 証 明 書 ・来社(日時： 月 受領方法（注４） 日 時頃) ]) □再発行(未着・紛失・その他[ ・郵送 ・その他（ ） ) 来訪者氏名( （注 1）使用承諾証明日は、受付日以降の日付となります。 （注２）駐車場契約者と使用者が異なる場合に記入してください。駐車場契約者と使用者が異なる場合、同居する家（親）族の場合は発行できます。 法人契約の場合、居住する使用者以外には発行できません。 （注３）ご依頼は駐車場契約者もしくは使用者からのみ有効となります。ディーラーからのご依頼は受付できません。駐車場契約者の方の連絡先を記入してください。 （注４）来社による手渡しに際しては、お時間を頂戴することがございますので、事前にご連絡をお願いいたします。 当日発行の受付は原則１３時まで（担当支店到着）となります。郵送の場合は発行日当日に投函いたします。 管理受託者が所在する同一都道府県内は、原則普通郵便となります。 （マンションサポーター記入欄） 支店名 ﾏﾝｼｮﾝｻﾎﾟｰﾀｰ 組合コード ０ 駐車するお車の車両寸法をパンフレットまたは車検証（写）を確認し、ご記入ください。 また、車両寸法は付属品を含めた寸法となります。 棟 ・ 部屋 棟 号室 必ず、車両寸法がマンション管理規約の規定内であることの確認を、お願いいたします。 （管理受託者使用欄） 未 収 納 金 な し ・ あ り mm □全長 寸法制限確認欄 （□にレ点を記入） 使用期間 (注 2) 平 成 年 月 日 mm □全幅 mm □車両重量 記入不要です □全高 平 成 未収納金入金予定日(注 1) 年 月 日 ～ 平 成 kg 年 月 日 □車両寸法制限超 □未収納金 □その他( ) 発 行 可 能 判 断 可 ・ 不可 発行不可理由 （注1） 未収納金がある場合に記入。入金確認後に発行。 （注 2）使用期間は特に申し出がない場合、発行日より１３ヶ月以内を確認。 業務管理課 [特記事項] 発行者／日 課長 入力担当者 12-18-51-01 201603 注意事項 （１） 車両寸法制限について 本駐車場に駐車できる車両は、乗用車とし、かつご契約の区画の寸法制限を超える車両をご記入さ れた場合は、発行をお断りさせていただいております。 区画の寸法制限の詳細は、管理規約の別紙（区画寸法記載ページ）をご参照ください。 また、ドアミラーは必ず格納して収容してください。 （２） 発行について 管理費等の未収納金がある場合は、発行をお断りさせていただくことがございます。 管理費等のご入金方法について不明な点がございましたら、お問い合わせください。 （３） ご依頼人について ディーラーからの直接のご依頼については受付けておりませんので、必ずご契約者もしくは使用者 の方がご記入ください。 ただし、受領方法についてはディーラーへ直接お渡し・送付することも可能です。 （４） 発行依頼の受付について 当日発行の受付は１３時まで（担当支店到着）とし、原則普通郵便で送付させていただきます。 なお、お急ぎの場合は、お手数ですが事前にご連絡をお願いいたします。 ご来社による手渡しに際しては、お時間を頂戴することがございます。特に月末はご依頼が集中す ることが予想されますことを予めご承知置き下さい。 （５） 集中豪雨・台風時の対応について 地下ピット式駐車装置などをご契約される方は、集中豪雨や台風などの大雨時、地下ピット部分が 水没する可能性があるため、各自で一時的に安全な場所へ車両を移動するなどご対応をお願い申し上 げます。 12-18-51-01 201603
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