参加申込書

参加申込用紙
住所
生年月日
〒　－
西暦で
年
年齢
月
性別
日
Ｔシャツサイズ
S ・ M ・ L ・ XL
才
ＴＥＬ
ＦＡＸ
フリガナ
携帯
氏名
e-mail
※　太枠の生年月日、連絡先等は必ず記入してください。　→
ダイビングについて
□ Ｃカード所持者(Aコース)
□ ＪＢＤＡ □ ＣＭＡＳ
□ ＰＡＤＩ
□ ＮＡＵＩ
□ その他↓ □ ＢＳＡＣ
ランクは？
レンタル器材(有料)
□
□
□
□
□
マスク
スノーケル
フィン
グローブ
ブーツ
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□
□
□
レギュレーター
ウエットスーツ
メッシュバック
体験ダイビングの経験は？
□ 全く初めて
□ 経験が回有り
航空券・宿泊について
・航空券
□ ご自分で手配
□ 協会へ手配を依頼
☆下記へご記入ください
・宿泊
□ ユニバーサルルーム希望
□
ボランティア
障害について
□ 健常
□ 聴覚障害
□ 肢体障害
□ 視覚障害
□ 内部障害
□ その他
障害名記入
身長
体重
足のサイズ
視力
ＪＢＤＡ大会について
体験ダイビング（Bコース）
参加コースについて
□ ゲスト
ＢＣ
通算本数
□ 上記以外の方
□　ＰＣ　□携帯
上記のアドレスは
グループで参加の場合は
代表者氏名　→→→
□
□
□
□
全国大会に初めて参加
障害者手帳
の等級　→
全国大会に〔　〕回目の参加　関東大会に参加したこと有り
中国大会に参加したこと有り
ドルフィンメニューについて
ａ．ドルフィンエンカウンター
膝位の深さまで海に入って、直接イル
カたちと楽しく遊びながら学びます。
（定員5名）
級
普段の移動手段は？
□
□
□
普通に歩行
時間を要する歩行
杖・補装具使用
□
□
□
手動車イス使用
電動車イス使用
その他
レンタル車イスは？
ｂ．ファミリードルフィン
浅瀬での遊びが中心となり、1回ずつ
イルカにつかまって泳げます。
※参加条件有り（定員5名）
□
□
必要無い
長距離の場合必要
☆詳細をご記入ください
行き月　日（　）
空港発
時発位
ダイビング希望日
(延泊の方のみ)
帰り月　日（　）
空港行
時着位
（記入例:10/17）
飛行機搭乗日には安全上の理由の為ダイビングはできませんのでご注意ください！
種

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