【様式４】５年保存フォークリフト技能講習受講申込書太線枠内をボールペン又は黒のペンにて記入してください。 ※ フリガナ ※性別 ※生年月日昭和・平成　年　月　日お TEL 名 ※連絡先前 FAX ※ 住証明写真所勤 24ｍｍ×30ｍｍ名　称務先名裏面に氏名を記入し所在地貼らずに提出願います。連絡先 TEL FAX ※部分は必ず記入をお願いします。 ( 注意事項）・本人を証明する書類（氏名・生年月日・住所の確認）の自動車運転免許証、住民票（発行日から6ヶ月以内のもの）、外国人登録証明書又は公的に発行された証明書等を初回受講日に原本を持参して下さい。・受講コース条件に該当する免許証等を初回受講日に持参して下さい。・道路交通法に基づき、免許の停止（免停）を受けている期間中は、自動車運転免許証が有資格となる資格コースでは受講できません。・受講申込にあたって記載事項の虚偽記載は違法行為であり修了証が無効になりますのでご注意下さい。受講コースによっては免許証が必要です □ ３１時間コース □ 普通自動車免許以上または大型特殊限定免許(カタピラ式に限る)のある方。第1条３５時間コース免許資格のない方。上記の通り貴教習所に入所希望のため受講料を添えて申込みいたします。尚、如何なる事情があっても一度納入した受講料は一切返還請求をいたしません。第2条風紀を乱すような行動をとったり、教習所設備を利用して特定の政党、宗教、思想活動をしたり、高歌放吟、そのほか他の受講生に迷惑になるような服装、態度、行動はいたしません。第3条飲酒して受講いたしません。第4条服装、履物については教習所の指示に従います。（下駄、スリッパ、サンダル等運転を誤るおそれのあるものを履きません）誓又、裸で受講いたしません。約書第5条故意又は重大な過失により、学校の器物を破損もしくは滅失した場合は、弁償いたします。第6条教習所内では灰皿のある特定の場所以外での喫煙はしません。第7条天災地変、交通機関、教習機材の大量破損もしくは故障、流行病、その他やむを得ない事情により、休校又は教習が中止された場合、また繰延になった場合は教習所の指示に従い異議を申し立てません。第8条当教習所の受講生として、特に服装、態度、行動に留意して当教習所の威信と信用を高めるようにつとめると共に、各自の人格を高め、社会に尊敬されるオペレーターとなるべく努力いたします。第9条教習所内での盗難について、当校では一切責任をおいません。平成上記の誓約事項を承諾のうえ受講申込をいたします。年月日株式会社ネッツ東大阪フォークリフト教習所所　長講習料金収納確認名　義支払方法受講料氏名殿入金確認担当印追徴　・返却金　額本人確認及び受講資格確認受付担当者実施管理者免・住・パ・外㊞ \ (ご返送先) 〒578-0903 東大阪市今米1丁目14番47号 (お振込先) 三菱東京ＵＦＪ銀行野田支店（普通） 0146620 株式会社ネッツ ※お振込手数料はご負担願います。確認担当印㊞フリーダイヤル F　A　X 【個人情報の取扱いについて】個人情報は受講申込書の内容確認、受講票送付及び労働安全衛生法に基づく修了証の作成以外には使用いたしません。 0120-186-500 072-968-1517