債務整理法律相談表

平成 年 月 日
債務整理法律相談表
ご記入いただいた内容は、ご相談の事件に関する情報把握のため及び、お知らせ等を送らせていただくためのみに利用し、その他の目的に利用したり第三者に開示することはございません。
電話番号
借入時の住所(現住 〒
フリガナ
所と異なる場合)
氏名
FAX
携帯番号
現住所 〒
PCメールアドレス
T ・S ・H 年 月 日
生年月日
年齢
歳
②~④と答えた方は「弁護士ドットコム」で弊所の弁護士紹介をご覧になりましたか。
( はい ・ いいえ )
電話番号(会社)
仕事内容
月収(手取り) 円
自動車を所有していますか
生命保険に加入していますか
クレジットで購入した物品を所持していますか
家賃を除く生活費
続柄
氏 名
家
族
持家
賃貸 借家・公団・公営住宅・マンション・アパート・その他( )
預金額
年 齢
歳
T・S・H 年 月 日
歳
T・S・H 年 月 日
歳
T・S・H 年 月 日
歳
知っている ・ 知らない ( 協力的 ・ 非協力的 )
債務整理を相談するのは
初めて ・ 2回目以降(相談場所: )
残債
消費者金融
件 約 万円 約 万円
クレジットカード・銀行ローン
件 約 万円 約 万円
債
務 住宅ローン
内 商工ローン(事業上)
容
円
職 業
T・S・H 年 月 日
件数 現在の利用額
同居の有無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
一番希望する連絡先
に◎,
連絡可能な連絡先に
○してください。
件 約 万円 約 万円
件 約 万円 約 万円
税金等
滞納の有無
件 約 万円 約 万円
勤務先・知人からの借金
件 約 万円 約 万円 備考(弁護士記入)
□ 破産をしたことがある □ 現在任意整理中
年
円
円
居住年数
年
家賃
円 ・ 滞納 (有・無) 毎月の返済額
円
月 収
賞 与
年 収 合 計
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
電話
・自宅<
>
・職場<
> ・携帯<
> ・その他( )<
>
郵送
・自宅<
>
・職場<
> ・その他( )<
>
メール
・自宅<
>
・職場<
> ・その他( )<
>
現在一番困っていること,特に希望することを記入してください。
闇金
該当があればチェックして下さい
支給額 支給額 購入時( 万円) ・ローン残高( 万円) 売却 ( 可能 ・ 不可 )
あなたの債務をご家族は
借入先
夏 月
冬 月
賞与
日 ( 振込 ・ 手渡し )
円
生 年 月 日
勤続年数
勤務形態
給与日
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
)
(例 「弁護士 東京」,「法律事務所 不動産」等)
勤務先住所
勤務先
はい
いいえ
ご記入いただきました住所・メールアドレスに、当事務所からお客様
に事務所報・お知らせ・サービス情報をお送りしてよろしいですか。
【キーワードを記入してください】
②と答えた方は検索サイト名・キーワードを
・Yahoo! ・Google ・その他( )
ご記入ください。
資産
男 ・ 女
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①弁護士ドットコム ②検索サイト ③車内広告 ④その他(
当事務所を知ったきっかけ
給与
性別
国民健康保険
住民税
固定資産税
自動車税
国民年金
養育費
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
万円
万円
万円
万円
万円
万円
その他( )
万円