浮腫 - 日本赤十字社 松山赤十字病院

浮腫
松山赤十字病院 腎センター
MATSUYAMA RED CROSS HOSPITAL
レジデント
NEPHROLOGY SERVICE
宿理(しゅくり) 朋哉
浮腫とは?
細胞外腔に液体成分(間質液)が貯留し、
生じた腫脹が体表面から認識できる状態
毛細血管での血漿と間質液間の体液の移動は
基本的にStarlingの仮説(法則)に従う
Starlingの仮説
毛細血管での血漿の移動方向は、血漿膠質浸透圧と静水圧差により決まる
要するに、浮腫の形成には以下の機序がある
②血管透過性亢進
①血漿膠質
浸透圧低下
③血管静水圧の上昇
④リンパ障害
もしくは間質膠質浸透圧上昇
浮腫の診察:浮腫の性状
圧痕が残る
Pitting edema(圧痕性浮腫)
低アルブミン
血症を示唆
40秒未満
fast edema
約10秒圧迫して
回復時間が
40秒以上
slow edema
圧痕が残らない
non Pitting edema(非圧痕性浮腫)
餅をこねるような
感触
浮腫の診察:浮腫の分布
全身性?or 局所性?
全身性
内科的疾患が原因のことが多い
局所性
静脈やリンパ管閉塞、炎症性浮腫など
浮腫の鑑別疾患
浮腫の性状
pitting
slow → fast
non pitting
静水圧上昇
浮
腫
の
分
布
めっちゃ多い!!
血管透過性亢進
血漿膠質浸透圧低下
全
身
性
・産生低下
・心不全
肝硬変、低栄養
・腎不全
・排泄増加
・妊娠
ネフローゼ症候群
・甲状腺機能低下症
蛋白漏出性胃腸症
・(特発性浮腫)
・消費亢進
悪性腫瘍、感染症
・薬剤性
吸収不良
NSAIDs、CCB、ACE-I、β 遮断薬、ビオグリタゾン、
吸収不良症候群、アミロイドー
PPI、甘草‥‥
シス
局
所
性
・
片
側
性
・リンパ浮腫
・リンパ節郭清術後
・蜂窩織炎、蕁麻疹
・血腫、外傷
・フィラリア症
・血管炎などの炎症
・RS3PE症候群
・アナフィラキシー
・(特発性浮腫)
・肥満
・静脈閉塞
・慢性静脈不全
・熱傷
よくみる浮腫の原因
心不全
腎不全
肝不全
RAS系活性化による腎のNa再吸収亢進により
細胞外液量過剰状態
治療
塩分制限を大前提として
+
利尿薬
・ループ利尿薬
・サイアザイド
・カリウム保持性利尿薬
・その他
浮腫あるある:利尿薬抵抗性の浮腫①
Q、利尿薬が全然効きません。
A、塩分制限してますよね?
あとNSAIDsは使ってませんか?
・全身性浮腫の治療の際に塩分制限は絶対!!
・NSAIDsはPGの合成抑制により腎血流低下をおこしNa再吸収
を亢進させる→利尿薬抵抗性を生む
またNSAIDsにより腎機能障害やネフローゼ症候群、あるいは
血管性浮腫をおこすこともある
浮腫あるある:利尿薬抵抗性の浮腫②
Q,まだ利尿薬が効きません。
A、投与量は足りていますか?
健常人
尿
中
Na
排
泄
率
心不全
・RAS系、交感神経活性化
・GFR低下による
尿細管腔への分泌低下
・低アルブミン血症
腎不全
フロセミド濃度
心、腎、肝不全では増量が必要
フロセミドの
maximal effective dose(mg)
フロセミド
正常
CKD(IV/PO)
IV
PO 20<GFR<50 GFR<20
40
80
120/200
200/400
*maximal effective dose
利尿薬の濃度がある程度以上となると、利尿効果はプラトーに達する。
この濃度を得るための最少濃度のこと。
浮腫あるある:利尿薬抵抗性の浮腫③
Q,それでも効きません。
A、サイアザイドや抗アルドステロン薬
と併用してみては?
~ループ利尿薬の代償性抗利尿~
ループ利尿薬を投与中、再吸収されなかった
Naが遠位尿細管に達し、Na再吸収が増加する。
遠位尿細管以降のNa再吸収を抑制する
サイアザイドや抗アルドステロン薬の使用により
利尿の相乗効果を得ることができる。
その他の浮腫あるある
Q,(術後などで)全身浮腫が出現しているが乏尿+AKI。
乏尿だしやっぱりvolume負荷したほうがいい?
A,難しいですね‥やはりケースバイケースになります。
浮腫改善のためvolumeをひいたほうがいいケースも
ありますよ!
理由
被膜のある組織(肝とか腎)は圧を逃がすことが出来
ない分うっ血に弱く、組織低酸素をひきおこしやすい!
日常診療で結構ある浮腫:薬剤性浮腫
原因薬剤となりうる薬剤
1)Na及び水の排泄量低下
β遮断薬、ヒドララジン、ニトログリセリン、NSAIDs、インスリン、ビオグリダゾン、
副腎皮質ステロイド、男性ホルモン、経口避妊薬、クロルプロマジン、カルバマゼ
ピン、炭酸リチウム、甘草、グリチルリチン酸ジカリウム
2)毛細血管静水圧上昇
カルシウムチャネル拮抗薬
3)Na及び水の負荷量増大
過剰輸液、Na含有抗菌薬(ペニシリン、セフェム系、ホスホマイシン)
4)毛細血管透過性亢進
インスリン、IL-2製剤
5)血管性浮腫
ACE-I、ARB、 NSAIDs 、経口避妊薬、ペニシリン、線溶系薬剤
日常診療で結構ある浮腫:特発性浮腫
・性徴期以降の女性にみられる、月経周期とは無関係の周期的な浮腫
・病因は不明であるが、立ち仕事の従事者や利尿薬服用経験者に多い
・循環血漿量の増加はない
~Thornの基準~
①朝夕の体重差が1.4kg以上
②浮腫をきたす器質的疾患の除外
③精神障害または感情の不安定
以上の3つをすべて満たすとき特発性浮腫とされる
薬剤性浮腫にしても特発性浮腫にしても‥
原則利尿剤は使用しない!
・薬剤性浮腫
→原因薬を中止すれば約3日以内に浮腫の改善を認める!
・特発性浮腫
→利尿薬使用によるRAS系亢進が危険因子である可能性!
治療としては塩分制限が1st
浮腫×救急
1、深部静脈血栓症
・肺血栓塞栓症のリスク
・片側性(左下肢に多い)、急性発症のことが多い
・血液凝固能の亢進、血流の停滞、血管壁の損傷(Virchowの血栓形成3大
因子)が誘発因子となる
2、遺伝性血管性浮腫
・C1-INHの欠損あるいは機能低下(当てはまらないものもある)
・10歳代からの身体各所に繰り返す浮腫が特徴、数時間~数日で自然消退
・浮腫の場所は四肢→腹部→喉頭の順に多い。
→喉頭浮腫は気道閉塞おこすことがある!
・ACE-I内服者も血管性浮腫を起こすことがある!
結語
浮腫はcommonな症状であるが、原疾患は様々。
「まあいいや」で片づけず、必ず1度assessmentを!