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内閣府
地域社会雇用創造事業
地域密着型インターンシップ研修
登録用紙
名
･
氏
男女
フリガナ
記入日西暦
年
西暦
年
生年月日
（
歳）
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電子メール
＠
携帯メール
＠
現住所
〒
（
）
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日
月
日
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電話番号
帰省先
〒
）
−
最寄駅
線
駅
（
）
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最寄駅
線
駅
月
卒業（予定）年月西暦
−
電話番号
最終学歴
（
入学年月
西暦
年
学校名
学部名／学科
部・ｻｰｸﾙ名
課外活動
趣味・特技
年
月
（
職務経歴
アルバイト経験
年
年
（業界・仕事内容）
月
月
（
アルバイト
∼
年
年
月
（
月
（業界・仕事内容）
月
（業界・仕事内容）
アルバイト
∼
期間
語学
TOEIC 点数(
)
フランス語検定(
契約社員
正社員
年
派遣社員
契約社員
正社員
契約社員
正社員
年）
就業形態
留学経験
派遣社員
年）
就業形態
※｢新しい｣もしくは
｢期間が長い｣ものから
月
年）
就業形態
期間
もしくは
∼
年
アルバイト
派遣社員
年
月
∼
年
月
→
（留学先・目的）
年
月
∼
年
月
→
（留学先・目的）
TOEFL 点数(
) 中国語検定(
)
)
英語検定(
)
その他の言語(
ドイツ語検定(
)
)
取得資格
□普通自動車免許 □MOUS WORD(
) □MOUS EXCEL(
) □ｿﾌﾄｴｳｪｱ開発技術者
□基本情報技術者 □初級ｼｽﾃﾑｱﾄﾞﾐﾆｽﾄﾚｰﾀ
□日商簿記検定１級 □日商簿記検定２級
□日商簿記検定３級 □全商簿記検定１級 □全商簿記検定２級 □介護福祉士 □社会福祉士
□秘書検定１級 □秘書検定２級 □秘書検定３級 □介護福祉士 □社会福祉士
□社会保険労務士 □宅地建物取引主任者 □ＭＲ □薬剤師 □栄養士
□その他(
)
裏面のアンケートにも回答ください
アンケート
１．どの地域での研修を希望されますか。
地域研修の希望地域についてお教え下さい。（複数選択可）
□いろどり（徳島県上勝町）
□四万十ドラマ（高知県四万十川流域）
□素材広場（福島県会津地域）
□モクモク手づくりファーム（三重県伊賀市）
□特になし（場所にはこだわらない／まだ決まっていない）
２．希望する日程に印を付けてください。
□就農／通常：H23 年 5/14∼6/10 □映画／通常 7 期：H23 年 6/23∼7/20
□14 日ｺｰｽ 9a 期：H23 年 9/1∼9/14 □14 日ｺｰｽ 9b 期：H23 年 9/17∼9/30
□通常 11 期：H23 年 11/16∼12/13 □その他（
□通常 8 期：H23 年 8/3∼8/30
□通常 10 期：H23 年 10/8∼11/7
）
３．本研修を受講したいと思った動機（きっかけ）をお教え下さい。
また、今後のご自身のキャリアにどのように本研修をつなげていきたいかのお考えがあればあわせてお教え下さい。
・
・
・
４．研修に期待している事を上位３位まで教えてください（箇条書きで記入ください）
１位・
２位・
３位・
５．各研修地域では、研修後の関連産業への「就業」や研修地での「定住」サポートに力をいれております。
現段階でのあなたの考えを率直にお聞かせください。
□非常に興味がある（就業・定住を具体的に考えている）
□やや興味がある（就業・定住も視野に研修参加を希望している）
□わからない
→わからないと回答いただいた方は下記にもお答えください
□今回のプログラムに参加してみないとわからない
□今回より長い（３ヶ月程度）就農体験をしてみたい
□１年程度の長期就農体験をしてみたい
□その他（
）
６．持病・アレルギーについて
・持病・アレルギーの有無：有・無
・病名や症状・アレルギーの対象：
・その他事務局へ伝えておきたい事：（食事面・宗教面等）
７．本研修事業の主催である内閣府の定める規定に従い、地域社会雇用創造事業の研修を、他地域や他団体ですでに登
録・受講されている方は、本研修を受講できません。地域社会雇用創造事業の研修を他地域や他団体ですでに登録・受
講されていませんか。
□
□
登録・受講していません。
登録・参加しています。（実施団体名：
）
８．海外国籍の方へ
・あなたの出身国・現住国はどこですか：（出身国）
（現住国）
・日本語の言語レベルを選んでください。
□ ビジネスレベル (説明力や仕事面、丁寧語、謙譲語など言語に優れてる人)
□ ネイティブレベル (言葉に不自由する事なく、日本人が日本語を話すのと同じレベル)
□ 日常会話レベル (発音や言葉が多少欠けているものの、生活に困らない程度で会話ができる日本に住んでいる外
国人レベルです)
□ 簡単な会話レベル (中学生で英語の得意人が話す英語と同レベル、または趣味で外国語を勉強している人)
□ 話せない
エントリーシート
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