使用許可申請書兼使用料減免申請書(PDF)

NO.
今津東コミュニティセンター 使用許可申請書
平成 年 月 日
今津東コミュニティセンター
登録番号
住
所
団 体 名
代表者名
予約者名
電話番号
下記のとおり今津東コミュニティセンターを使用したいので許可されるよう申請します。
記
使 用 目 的
和 室 ( 大 ・ 小 )
調理室 ( )
会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 )
大ホール ( )
和 室 ( 大 ・ 小 )
調理室 ( )
会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 )
大ホール ( )
使用室
および
和 室 ( 大 ・ 小 )
調理室 ( )
会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 )
大ホール ( )
使用日時
和 室 ( 大 ・ 小 )
調理室 ( )
会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 )
大ホール ( )
和 室 ( 大 ・ 小 )
調理室 ( )
会議室 ( 1 ・ 2 ・ 3 )
大ホール ( )
使用予定人数
館 長
市内 人
主 任
平成 年 月 日 ( )
午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分
平成 年 月 日 ( )
午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分
平成 年 月 日 ( )
午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分
平成 年 月 日 ( )
午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分
平成 年 月 日 ( )
午前 ・ 午後 時 分~ 午前 ・ 午後 時 分
市外 人
減 免
3F設備使用
全額 ・ 半額
有 ・ 無
※ 大ホールを使用される場合は、裏面も記入してください
※ 申請書は、使用日の7日前までに提出して下さい
区分
使用簿記入者
受付者
日付
市内
市外
大ホール付属設備使用計画書
使用日時
平成 年 月 日 AM ・ PM 時 分 ~ AM ・ PM 時 分
事業内容 □講演会 □会議 □発表会 □式典 □その他( )
【当日以外でリハーサルが必要な方は、前もってご予約ください】
※使用されるものの□にチェックを記入してください
照明設備
ホ
ー
ル
付
属
設
備
□ 舞台照明 (250円/時間)
□ 客席水銀灯 (100円/時間)
音響設備
□ ピアノ (350円/時間)
□マイク・大型スピーカー (250円/時間)
マイク ( 本 )
ピンマイク ( 本 )
テープデッキ・CDプレイヤー
備考
※音響や照明設備について特別に
操作が必要な場合は、利用者さま
で操作をお願いいたします