車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用） 開講番号 （太枠内のみ記入） インターネット予約番号 運転技能講習受講申込書 な講 お習 、開 納始 付後 さの れ遅 た刻 受・ 講早 料退 等・ は欠 返席 金は い法 た令 しに まよ せり ん当 。該 講 習 は 欠 格 と な り ま す の で 御 注 意 願 い ま す 。 受講 ｺｰｽ (○で 囲む) 受 講 者 一般 １４H ３８Ｈ ｺｰｽ 教育訓練給付金使用 の場合、コース名記載 助成金 ｺｰｽ 受 講 日 １４H助 ３８H助 フリガナ 年 月 修了日 平成 年 月 性別・年齢 男 ・ 女 満年齢 歳 氏 名 生年月日 日 〒 － 住 所 会社名 〒 所在地 - 業 務 経 験 等 免許証、修了証貼付位置 - FAX - - 携帯電話 電話 - - ＦＡＸ - - 会社 ・ 個人 K14 受講資格はコースによって異なります。 （下記コースをご確認の上、お申込下さい） （一般ｺｰｽ14H又は助成金ｺｰｽ14Ｈ助） ■大型特殊自動車免許を有する方 ■自動車免許（普通以上）を保 有し､かつ､機体質量3t未満の車両系建設機械（整地等又は解体用） の特別教育修了後、その運転業務に3ヶ月以上従事された経験を有 する方 ※特別教育修了証写し､事業主経験証明､特自検点検表写し が必要です。■自動車免許（普通以上）を保有し､かつ､最大積載量 が1ｔ未満の不整地運搬車の特別教育修了後､その運転業務に3ヶ月 以上従事された経験を有する方 ※特別教育修了証写し､事業主経 験証明､特自検点検表写しが必要です。 ■不整地運搬車運転技能 講習を修了された方 ・自動車運転免許証のコピー ・写真付技能講習修了証の両面コピー ・住民票(発行日から６ヶ月以内)の原本 *本籍・マイナンバー記載のないもの ・パスポート等のコピー(有効期限内) ) K38 （一般ｺｰｽ38H又は助成金ｺｰｽ38Ｈ助） ※予約時に上記のいずれかも、合わせて送付して下さい。 ・受講要件はありません 注意)住基カード,特別教育修了証,安全衛生教育修了証のコピーは身分証明書になりません。 ※外国籍の方は、在留カード・特別永住者証明書 （有効期限内）のコピーが必要です。 特別教育修了日 平成 年 月 日 修了（貼付修了証又は別添特別教育実施記録の通り） 小型建設機械業務経験期間 平成 年 月 日～ 年 月 日 （ 年 ヶ月） 業務経験時使用機種 ※特定自主検査記録表のコピーを添付 して下さい。 メーカー名 機種名 機体質量 所有者 （事業者・レンタル） コース 項目 テキスト代 税 込 受講料 14Ｈ 41,840 38Ｈ 100,840 2,160 44,000 103,000 領収証宛先／会社・個人・その他（ ） 統合あり（旧修了証回収） ) 住所： 事業所 名称 合 計 実施管理者 資格確認 受付担当 代表 者印 上記の通り受講申し込みいたします。 記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえども法律に基づく 処罰があっても異議申し立てはいたしません。 平成 年 月 日 コマツ教習所株式会社 東京センタ所長殿 （会社名） 受 講 料 等 ( ＦＡＸ ０４２-６３２-０６３７ 平成 年 月 日 代表者 氏名 紹 介 者 - 注意 ※自動車運転免許証、写真付技能講習修了証の両面コピーは貼付して下さい。 （貼付時テープ使用不可） 上記の経験、及び記載事項に相違ないことを証明 いたします。 事 業 者 の 証 明 月 01農業､02採石･建材､03建築､04土木､05造園・園芸､06電気､07塗装､08機械､09食品､10繊維､11化学、12窯業、13鉄鋼、 14金属、15電力､16ガス､17産廃･解体､18企業組合､19商業､20ﾚﾝﾀﾙ､21運輸･倉庫、22印刷、23通信、24サービス、 25人材派遣､26公務員､27自衛隊､28学校､29その他､ 30ｺﾏﾂ関係各社 ※貼付出来ないサイズの免許証や修了証等は、別に添えて下さい。 右記の いずれか 一つ 年 昭・平 受講票送り先 当日は申込に必要な身分証の原本を必ずご持参下さい。 ( 日 日 平成 電話 連勤 絡務 先先 業種ｺｰﾄﾞ （右記一覧） 申 込 時 に 必 要 な 身 分 証 開始日 連受 絡講 先者 フリガナ 勤 務 先 受講番号 <インターネット予約の方は記入> ※訂正印、修正液、修正テープは使用不可 ※黒ペン、ボールペンで記入(消せるボールペン、えんぴつは不可) (氏名) お客様各位 当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。 ①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付 ②受講料入金確認、講習案内の送付、アンケートの実施 ③お客様ご本人からの資料請求・お問合せに応えるため *ご同意頂けない場合は受付当日窓口にお申し出下さい。 (支店名) (ご連絡先) 2017.04
© Copyright 2024 Paperzz
![243号[PDF：1MB]](http://s3.paperzz.com/store/data/006449530_1-45b1210323cf3907b8b5d9c27e1410fc-250x500.png)