誓約書 - ホールアース自然学校

2006 年度学生リーダー養成講習応募用紙
* 応募多数の場合は、ホールアース自然学校沖縄校がじゅまる自然学校にて厳選に審査し、参加をお断りす
る場合もございます。予めご了承ください。
新規・継続
(○をつけてください)
参加者本人について
フリガナ
生年月日
氏名
19
年齢
年
月
日
性別
才 男・女
フリガナ
〒
現住所
自宅電話
(
)
−
日中の
連絡先
(
)
−
自宅 FAX
自宅・携帯電話・その他(
(
)
−
E-mail
)
フリガナ
学年
学校名
学科・学部
健康保険
種類
緊急連絡先 電話番号(
№
)
−
(
様方)
誓約書
※下記の内容を承諾の上、署名・捺印したものを送付してください。なお未成年者は保護者の署名・捺印も合わせてお願いいた
します。
① 野外での活動は常に危険が伴います。主催者および指導者は、安全の確保をすべてに優先しますが受講者
も「セルフエイド=事故の責任は自分でとる」をモットーとして行動します。
※ 当校では、年間包括の傷害保険に加盟しています。万一、事故が起きた時には当該保険の範囲での保
証となります。なお、傷害保険料金として 1 回200円いただきますことをご了承ください。
② 受講中の発病や本人の不注意によって生じた事故については、主催者および指導者は責任を負いません。
③ 受講に心配な持病や治療中の傷病があれば、参加を断る場合があります。
④ 受講態度や生活態度に問題があるとみなした場合は、以後の参加を断る場合があります。
記入日
年
月
日
受講者
氏名
印
住所
保護者
氏名
住所
生年月日
電話/Fax
(未成年の場合は記入ください)
印
続柄
電話/Fax
年
月
日
以下のアンケートをご記入ください。(継続の場合は記入不要)
1
今回の学生リーダー養成講習を何で知りましたか?
2
今回参加する動機は何ですか?
3
この講習に期待するものは何ですか?
5
得意なアウトドアスキル(野外での行動技術)は?(いくつでもご記入ください)
6
特技および自信のあることは?(いくつでもご記入ください)
6
自然体験活動
(書ききれない場合は、別紙に添付可)
(書ききれない場合は、別紙に添付可)
指導経験:
あり
なし
経験団体:
7
資格等:
8
健康面についてご記入ください。(野外活動をする場合があります。差し支えなければ記入ください。)
身長(
cm)
健康状態
視力(矯正視力)〔右
(
)左
(
)〕
良好・普通・不良(理由
既往症 1 心臓の病気をしましたか?
)
ない・ある(病名
いつ
才)
2
腎臓の病気をしましたか?
ない・ある(病名
いつ
才)
3
呼吸器の病気をしましたか?
ない・ある(病名
いつ
才)
4
いつ
才)
5
精神・神経症の病気をしましたか? ない・ある(病名
ない・ある(病名
外傷・骨折をしましたか?
いつ
才)
6
先天性疾患はありますか?
ない・ある(病名
いつ
才)
7
食べ物などでアレルギーはありますか?
(
8
)
その他、受講に影響すると思われる病気はありますか?
(
9
)
交通手段:
車(名護市真喜屋
10
がじゅまる事務所まで)
バス(名護バスターミナル or 真喜屋)
その他、何でも自由にご記入ください。
※個人情報に関しましてはホールアース自然学校にて責任を持って管理いたします。